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支架放完了，血流却慢了。

作为一名心内科介入医生，你最害怕的场景是什么？是半夜急诊被叫醒？是造影导管怎么也找不到靶血管？还是支架放下去那一刻，血流突然没了？

今天要分享的这个病例，来自重庆医科大学附属第一医院蒲鹏老师的真实临床实践。一位85岁男性，“突发胸痛16小时”入院。下壁STEMI，Killip 1级。紧急冠脉造影——问题来了：哪支才是罪犯血管？

第一关：罪犯血管，究竟在哪？

这位患者首次造影，术者尝试开通回旋支——未成功。回顾首份心电图：下壁导联ST段有回落，前壁导联压低消失。怎么办？是继续尝试右冠，还是放弃右冠再次挑战回旋支？

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这里涉及下壁STEMI罪犯血管鉴别的核心心电图逻辑。ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1者，罪犯血管多为右冠状动脉；而ST段抬高Ⅲ/Ⅱ≤1者，罪犯血管多为回旋支。另有研究显示，V5或V6导联ST段抬高≥0.1mV对于判断回旋支为罪犯血管具有高度特异性。

此外，I、aVL导联ST段下移多见于右冠闭塞，而I、aVL无下移或抬高则多提示回旋支闭塞。胸前导联V1-V3明显ST段压低也提示回旋支病变可能性大。

术者最终判断：回旋支为罪犯血管，决定再次挑战回旋支。

第二关：意外，总在你想不到的时候发生

介入手术最怕什么？怕的是你刚觉得一切尽在掌握，意外就来了。

再次干预回旋支过程中，患者再次出现胸闷，心电监护显示ST段压低。复查造影——前降支血流欠佳。

视频1

视频2

微血栓脱落？前降支损伤？还是其他原因？

PCI术后出现“慢血流”或“无复流”现象并不少见，尤其在急性心肌梗死急诊PCI中。其机制可能涉及微血管梗阻、远端栓塞、再灌注损伤等多种因素。术者当机立断：给予升压、补液等措施，再次复查造影。

这次患者术后会如何？ 造影图像如何解读和反复推敲？ 扫描下方二维码，观看完整内容，蒲鹏教授通过这个真实的临床案例，呈现的不仅是“某位患者的治疗过程”，更是一整套临床决策的思维框架！

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责任编辑：银子

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