误诊“胃溃疡”险丧命！真凶竟在她胃里潜伏30年|十二指肠|幽门|异位|炎症|胰腺炎

*仅供医学专业人士阅读参考

CT显示胰腺完好无损，手术刀却剖开了一场隐藏30年的生命骗局。

撰文 | 小黄

在临床，面对患者出现“上腹痛+脂肪酶升高”的组合，我们的第一反应往往是“急性胰腺炎”。但当影像学显示胰腺完全正常时，又该如何破局，找到真正的病因。

今天和大家分享的就是笔者近期学习的一例发表在Current Medical Imaging上的病例报告[1]，患者是一名31岁的女性，因急性剧烈腹痛伴恶心、呕吐就诊，最终因“疑似消化性溃疡穿孔”接受了手术，但病理结果却出乎意料，那到底是什么原因导致呢，让我们一起来看一下。

病例回顾：急性剧烈腹痛入院

女，31岁，因急性剧烈腹痛伴恶心、呕吐就诊于急诊科。

既往史：无特殊既往病史，自述过去几年有大量饮酒史。

实验室检查：白细胞计数为20,400/μl，C-反应蛋白升高至13.78mg/dl，脂肪酶升高至 290U/L，γ-谷氨酰转移酶升高264U/L，天冬氨酸转氨酶升高至113U/L，丙氨酸转氨酶升高至258U/L。

根据临床和实验室检查结果，临床诊断为急性胰腺炎。

进一步CT扫描，结果显示胰腺正常

然而，随后的腹部增强计算机断层扫描（CT）却显示胰腺正常，但胃窦和十二指肠近端明显的壁增厚，保留分层结构，由强化的黏膜和水肿的低衰减黏膜下层组成（图1a）；幽门和十二指肠球部增厚的壁中也可见边界不清的强化区（图1b和c）。

图 a

图 b

图 c

图1 腹部CT图

且胃周区域有相对较多的液体积聚。在增强CT扫描中，肝脏的衰减明显低于脾脏，肝内血管和实质的衰减反转，提示重度脂肪肝（图2）。

图2 平扫CT

因此，医生根据影像学表现，首先考虑胃十二指肠炎。但由于胃周区域有相对较多的液体积聚，尽管CT上未显示明确的溃疡或腔外游离气体，也考虑了是否是消化性溃疡病？

胃切除术后，病理结果发现真因！

最终，鉴于患者症状严重且需要明确诊断，医生决定进行探查手术。在术中发现：

胃幽门前壁发现有局灶性穿孔和可触及的肿块；

腹腔内有浑浊液体积聚；

因此，进行了远端胃切除术+胃空肠吻合术。之后进行病理监测，结果显示：幽门及十二指肠近端切除标本中，发现异位胰腺组织——该异位胰腺组织发生了透壁性急性炎症、坏死，并导致黏膜溃疡形成及穿孔。

该患者最终被诊断：急性异位胰腺炎。

病例思考：关于异位胰腺炎的知识

1、什么是异位胰腺[2,3]？

异位胰腺（Ectopic Pancreas）是一种先天性发育异常，指在正常胰腺解剖位置之外，存在孤立且功能独立的胰腺组织团块，拥有自身的血管和导管系统，与正常胰腺无直接连接。最常见部位在：上消化道、胃（尤其是胃窦、幽门）、十二指肠（尤其是球部）、近端空肠；较少见部位在：食管、回肠、梅克尔憩室、胆道、脾脏、肠系膜、甚至纵隔等。

异位胰腺组织与正常胰腺具有相似的结构（可能包含腺泡、导管、胰岛细胞）。因此，它也可能发生与正常胰腺相同的病理过程，其共同诱因有：酒精（如本例患者）、胆石症（若异位于胆道附近）、高脂血症、药物、外伤等；独特诱因有：异位胰腺导管开口于胃肠道，易因食物、消化液反流或开口处梗阻（炎症、水肿、肿瘤压迫）导致胰液排出不畅，诱发自身消化和炎症。

2、为何极易误诊[4,5]？

异位胰腺炎的临床表现和影像学特征高度依赖其发生部位，且常缺乏特异性，极易被误诊为所在部位的常见病：

位于胃 / 十二指肠：如本例，易被误诊为：消化性溃疡（尤其伴穿孔时）、胃癌 / 十二指肠癌等；

位于其他部位：则可能被误诊为相应器官的炎症等。

而本例CT的警示性征象：

胰腺正常：这是排除“典型急性胰腺炎”的关键，但也可能让医生放松警惕；

胃窦/十二指肠近端“分层样”壁增厚：强化黏膜层+低密度水肿黏膜下层，这一表现更倾向于炎症性病变（如严重胃炎、克罗恩病、感染）或静脉性缺血，但异位胰腺炎也可有此表现；

不同于典型消化性溃疡常见的局灶性溃疡龛影；

胃周积液：强烈提示存在穿透性或穿孔性病变，是促使外科干预的重要依据；

幽门/十二指肠球部前壁“边界不清的异常强化灶”：这个征象较难解释，术后病理证实该区域对应异位胰腺炎性坏死、穿孔灶。

且影像学检查存在局限性：

CT：是评估急腹症的首选。能清晰显示胰腺本身状态、肠壁增厚、积液、脂肪肝等，但对异位胰腺本身的检出和定性能力有限。异位胰腺在CT上常表现为边界不清的黏膜下肿块，或仅表现为非特异性壁增厚。本例术前的CT未能明确提示异位胰腺。

MRI：对软组织分辨率高。异位胰腺在T1WI上可呈稍高信号（与正常胰腺相似），增强扫描可有强化。有助于与血供丰富的GIST或富血供转移瘤鉴别。

超声内镜（EUS）：是诊断胃肠道异位胰腺的“金标准”影像手段。

若术前进行EUS，可能识别出幽门/十二指肠壁内的异位胰腺病变，改变治疗决策（如尝试保守治疗或更小范围切除）。

参考文献：

[1]Kim JH, Hwang J, Bae SH, Hong SS, Jin YM. Acute Ectopic Pancreatitis Mimicking Peptic Ulcer Disease: A Case Report. Curr Med Imaging. 2022;18(9):1000-1002. doi:10.2174/1573405618666220124102113

[2]Dolan RV, ReMine WH, Dockerty MB. The fate of heterotopic pan-creatic tissue. A study of 212 cases. Arch Surg 1974; 109(6): 762-5. http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.1974.01360060032010 PMID: 4420439

[3]De Castro Barbosa JJ, Dockerty MB, Waugh JM. Pancreatic hetero-topia; review of the literature and report of 41 authenticated surgical cases, of which 25 were clinically significant. Surg Gynecol Obstet 1946; 82: 527-42. PMID: 21024692

[4]Park SH, Han JK, Choi BI, et al. Heterotopic pancreas of the stom-ach: CT findings correlated with pathologic findings in six patients. Abdom Imaging 2000; 25(2): 119-23. http://dx.doi.org/10.1007/s002619910028 PMID: 10675449

[5]Kim JH, Lim JS, Lee YC, et al. Endosonographic features of gastric ectopic pancreases distinguishable from mesenchymal tumors. J Gas-troenterol Hepatol 2008; 23(8 Pt 2): e301-7. http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1746.2008.05351.x PMID: 18522684