李女士在两年间先后为自己投保了两份终身重大疾病保险，保额分别为10万元、20万元，投保第五年，李女士因身体不适在当地医院接受检查，最终被诊断为宫颈鳞状上皮内瘤变2级（CIN2级）伴累及腺体，随即接受了宫颈LEEP手术治疗。术后李女士向保险公司申请轻症理赔，却收到了保险公司的拒赔通知。
保险公司以“李女士所患CIN2级未达到合同约定的原位癌标准”为由出具拒赔通知书，拒绝承担轻症保险金给付责任，也不同意豁免后续保费。保司主张，根据合同签订时适用的医学诊断标准，原位癌需满足恶性细胞突破基底膜等要件，而李女士的病理结果不符合该定义，因此不属于保险责任范围。
多次沟通无果后，李女士委托开尔律所代理本案维权。
开尔律师接手案件后，第一时间梳理两份保险合同条款及全部诊疗记录，锁定两大核心突破口：
一是援引《健康保险管理办法》第二十三条“保险条款约定的疾病诊断标准应符合通行医学标准，且应考虑医疗技术发展趋势”的规定，指出案涉保险为终身险，不能僵化适用投保时的旧版医学标准，而应采用2019年起全国推行的ICD-11最新分类标准——根据该标准，CIN2级已明确归属于原位癌范畴；
二是依据《保险法》第三十条不利解释原则，指出案涉条款未对原位癌的具体病理类型作出细化分类，普通投保人难以区分医学概念差异，即便李女士具备保险从业背景，也无医学专业能力判断CIN2级是否属于原位癌，因此对条款歧义应作出有利于被保险人的解释。
法院经审理采纳开尔律师的代理意见，认定李女士所患疾病符合保险合同约定的原位癌定义，判决保险公司向李女士支付轻症疾病保险金6万元，豁免两份保单后续全部保费共计10万余元，并返还已缴纳的2025年度保费6000余元。
开尔律所始终秉持“专业为本、客户为先”的理念，深耕保险纠纷领域，以精准的法律策略破解拒赔困局，全力守护每一位当事人的合法权益。
主办律师
连景波
· 保险团队资深律师
具备7年大型企业法务经理任职经历，深耕法律实务多年，不仅精通企业合规管理与风险防控，更在保险领域积累了丰富实战经验，擅长处理各类保险理赔纠纷、保险合同争议等案件。执业期间，参与办理多件标的额数亿元的建设工程案件，同时成功代理劳动争议、合同纠纷（含买卖合同、承揽合同等）等各类民商事案件，以严谨的法律思维和高效的办案风格赢得当事人认可。
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