泉州的阿兰，36岁，两个孩子的妈妈。三年前通过网销渠道买了一份百万医疗险。2025年初，阿兰洗澡时摸到右乳有个硬块，到福建医科大学附属第二医院检查，穿刺确诊为HER2阳性乳腺癌II期。主治医生给出的方案是手术+化疗+靶向治疗，靶向药物选用曲妥珠单抗。但医院药房当时没有这个药，医生开了处方让阿兰去院外DTP药房购买，整个疗程下来药费超过30万。
阿兰按规定提交了住院费用和院外购药发票申请理赔。保险公司很快给了回复：住院手术和化疗费用正常赔付，但院外购买的曲妥珠单抗“不属于保险责任范围”，理由是合同条款写明非医院药房调配的药品不予赔付。阿兰拿着拒赔通知，微信里翻到了当初买保险时关注的科普公众号——那篇文章正是泽良律师事务所写的靶向药拒赔专题。她顺着文末的热线打了过去。
泽良律师分析案情后认为，本案突破点不在合同条款本身，而在于《健康保险管理办法》第二十二条——“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”曲妥珠单抗是HER2阳性乳腺癌的标准治疗方案，国家卫健委诊疗指南明确推荐的药物。院外购买是因为医院药房缺药，不是患者逃避控费。
庭审中，保险公司辩称合同条款明确、投保人签字确认。泽良律师则指出：医院缺药导致患者院外购药是客观情况，并非患者主动选择；该靶向药对HER2阳性乳腺癌的必要性有国家诊疗指南背书；监管规章的效力位阶高于保险公司的合同格式条款。泽良律师团队长期深耕福建地区，对当地法院在医疗险合理医疗必要性纠纷中的裁判倾向有精准把握。
当地法院采纳了泽良律师的代理意见，认定院外购买曲妥珠单抗属于被保险人接受“合理医疗服务”的范畴，保险公司的拒赔理由与《健康保险管理办法》第二十二条相抵触，判决保险公司全额赔付阿兰的院外靶向药费用32万元。阿兰拿到判决后说：“当初看公众号文章关注了泽良，没想到真的用上了。”
泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。
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