皮肤不起眼“小疙瘩”？竟是类风湿关节炎的信号！|小疙瘩|治疗|症状|类风湿关节炎|结节

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类风湿结节是如何生成的？

撰文：张伟桢俞烜华

病例概况

患者，女性，56岁，主诉：“反复多关节肿痛10余年，加剧3天。”

■现病史：患者10余年前出现双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、跖趾关节、踝关节肿痛，伴晨僵，时间大于1小时，外院诊断“类风湿关节炎（RA）”，予“甲泼尼龙，白芍总苷、羟氯喹”等治疗后症状稍好转。但病情仍反复发作，6年余前于我科住院，查“类风湿因子（RF）：922.00IU/ml↑，C反应蛋白（CRP）：53.20mg/L↑，抗环状胍氨酸多肽（CCP）抗体：48.2U/ml↑，血沉（ESR）：51mm/h↑”，诊断“RA”，予“泼尼松、来氟米特、羟氯喹、白芍总苷”等药物治疗，症状缓解后出院，后于我科门诊不规律复诊。3天前右手近端指间关节、掌指关节、腕关节、双膝关节肿痛，晨僵时间大于1小时，伴腰痛、肩部疼痛、眼干、口干，再次入住我科。

■既往史：“支气管哮喘”病史49年，未规律治疗，12年前于外院行“卵巢囊肿切除术”，术后恢复可。

■入院查体：T：36.3℃ P:72次/分 R：19次/分 BP：133/73mmHg右手腕关节、掌指关节、近端指间关节压痛，左肘关节前方可触及小结节，结节3cm✖3cm大小，无压痛、质地较硬、活动度差，双侧肩关节压痛，双上肢抬高时加剧，双膝关节肿胀、压痛，右下肢轻度凹陷性水肿，左下肢无明显凹陷性水肿。入院RA 28关节疾病活动性（DAS28）评分7.45分。

■辅助检查：RF：1860.00IU/ml↑，CRP：43.70mg/L↑，抗CCP抗体：137.1U/ml↑，ESR：90mm/h↑。关节彩超检查示：1、右指第二指屈肌腱腱鞘炎 2、右腕关节滑膜增生、右手掌指关节及指间关节滑膜增厚 3、右膝关节局部滑膜增生。

➤诊断：

1、类风湿关节炎

2、支气管哮喘

3、手术后状态，其他特指的（卵巢囊肿术后）

■入院后治疗：予得宝松肌注、扶他林外用抗炎止痛，三黄散+冰片、芒硝外敷消肿止痛，甲泼尼龙、艾拉莫德、白芍总苷等药物治疗原发病，骨化三醇软胶囊、碳酸钙D3片预防骨质疏松后患者关节肿胀、疼痛、晨僵症状缓解。出院DAS28评分为1.82分。

RA为一种全身性自身免疫性疾病，以多关节的慢性炎症为主要表现，未经正规治疗，可导致关节畸形、功能丧失，除侵犯关节外，尚可累及皮肤、肺、心脏、神经系统等，因此RA关节外的表现不容忽视。

图1：患者左肘关节前方小结节

患者老年女性，RA病史长，未规律治疗，入院查RF：1860.00IU/ml↑，CRP：43.70mg/L↑，抗CCP抗体：137.1U/ml↑，ESR：90mm/h↑，完善DAS28评分7.45分，提示病情高度活动。入院时患者发现左肘关节前方长出了小疙瘩，而担心是否疾病变得更加严重了，其实这种小疙瘩为类风湿结节（RN），与病情的高度活动有关。接下来让我们一起了解什么是RN。

什么是RN？

RN是RA最常见且最具特征性的皮肤表现，教科书描述发生率30%～40%，但临床并非常见，多位于关节隆突及受压部位的皮下，大小不一，质硬、无压痛、对称性分布，也累及几乎所有内脏，提示RA病情活动，表现为无症状的单个或多个皮下结节，与肤色相同，直径从＜5mm到数厘米不等，可与下面的骨膜、肌腱或滑囊粘连，也可位于表皮并可活动，质地较硬，无痛。该患者RN呈无痛性，质地较硬，活动度差。

RN的特点

1、发生机制

RN主要为血管炎改变，Ziff[1]提出 RN 的形成为RF免疫复合物沉积诱发，刺激单核细胞、巨噬细胞分泌大量因子，纤维蛋白沉积，细胞毒性物质、蛋白酶、胶原酶导致结缔组织基质坏死等一系列事件所致。

2、病理

RN由三部分构成:第一部分是无定型和嗜酸性的中心坏死区, 包括胶原纤维、纤维蛋白、蛋白质及细胞碎片等;第二部分由表达人白细胞抗原 (HLA-DR) 的巨噬细胞组成, 呈栅栏状围绕第一部分;第三部分是由包含浸润的慢性炎症细胞的血管周围团块样组织所组成, 位于最外层[2]。

3、分类

RN可分为浅表结节与深部结节两种类型，浅表结节好发于关节隆突部及经常受压处, 如肘部、关节鹰嘴突等，初起可引起疼痛，数周后可消失，不留痕迹，但可复发。深部结节发生于内脏组织，尤其好发于胸膜、肺脏、心脏等实质组织，常引起相应系统性症状, 疾病活动期过后, 结节可以消退[3]。

4、RN的发病因素

RN的发病因素涉及基因与环境因素，吸烟为最常见的环境因素。已发现携带HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因的杂合子患者，特别是具有HLA-DRB1 0401和HLA-DRB1 0404/8或0101者，发生结节病变的风险更高，预后不良。而具HLA-DRw2者极少发生类风湿结节，RF滴度亦低[4]。

RN的易发人群

RN好发于男性，白种人患RN的概率高于亚洲人[5]。RA病程长、未规律诊治、治疗效果不佳、RF及抗CCP抗体强阳性的患者患RN的风险较高。此外，吸烟、酗酒、年龄较大会使患RN的风险增高。

对患者的影响

该患者发现关节上出现RN，而怀疑是否会致残，产生焦虑、恐慌的心理，其实皮肤RN本身并不造成损害, 它的出现多反映病情活动及关节炎较重, 早期积极治疗可消失。当出现RN的时候，提示病情处于活动期，应及时就诊治疗，积极治疗原发病，控制病情的进展。

治疗

出现RN提示RA病情已发展到一定程度，即使患者无自觉症状，也应积极控制病情，对于近期出现的结节，要及时就诊，控制病情活动度，RN经过及时治疗是可逆的。该患者予甲泼尼龙、白芍总苷、艾拉莫德等药物治疗1个月后，于我科门诊复诊，多关节肿痛较前改善，其左肘关节前方的RN较之前变小。