前段时间，小核保员准备培训课件，回顾了重疾险自上世纪90年代至今在我国大陆的演变发展过程。在快速发展中，尤其是2013年以后，重疾险产品覆盖病种数量增多，保障责任不断拓展叠加，给两核带来了诸多风险和挑战。
在风险和挑战中，其中一条是病种增加时，病种选择失误，导致赔付率远高于预期，这其中的疾病以“打呼噜”为代表。
“打呼噜”在重大疾病的保险中的正式疾病名称为“严重阻塞性睡眠窒息症”、“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），教科书讲发病率在西方国家报道为2%-5%，我国尚无大样本的流行病学调查资料。如果单纯以打呼噜统计的话，小核保员想那比例肯定相当高，然后其中达到OSAHS诊断标准的，可能会和西方国家差不多。
毋庸置疑，打呼噜人群的OSAHS患病率肯定远远高于普通人群。进一步说，“打呼噜”通常不会去治疗，严重程度自己知晓，那先投保，后就诊确诊，获得理赔。妥妥的薅保险公司羊毛。
在疾病定义中最重要的一条限制条件“夜间血氧饱和度平均值＜85%”，但实际医学重度OSAHS的的判断依据为“最低血氧饱和度＜65%”（原标准，最新标准＜80%）。医学诊断重度的标准降低。疾病定义要求的条件，很难达到，但临床诊断的重度OSAHS，申请理赔，保险公司很难予以拒赔。最近几年，因此纠纷诉讼者，往往保险公司败诉，败诉理由为：健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
所以从两核角度，此病种进入重大疾病保险中，的确是一种错误。这让小核保员想起了腰椎间盘突出，由于无法区分是意外还是疾病所致，同时逆选择风险较高，所以很多意外医疗险将腰椎间盘突出列入免责事项。
既然“打呼噜”风险高，那就拿掉。小核保员查看了目前在售的多款重疾险，没有发现一款重疾险还有“打呼噜”。
文章来源：小核保员
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2026年7月28日 2026年第11篇
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