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早期不联、局部晚期精细管、SCLC终迎突破！
整理：常怡勇
肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1-2]。免疫检查点抑制剂（ICI）问世后，放疗与ICI的联合应用成为不可切除肺癌的研究热点。从局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）PACIFIC研究确立的同步放化疗（cCRT）后免疫巩固标准，到局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）ADRIATIC研究的成功突破，放免联合正重塑治疗框架。但早期NSCLC立体定向放疗联合免疫、局部晚期巩固治疗精细化、驱动基因阳性患者选择、晚期寡/脑转移放疗时机及小细胞肺癌（SCLC）各分期放免模式优化等问题，仍是临床决策难点。
为此，中国抗癌协会等多学科专家在2024版基础上，更新发布《不可切除肺癌放疗联合免疫治疗中国专家共识（2026年版）》（以下简称“2026版共识”），旨在为上述临床难题提供指导[1]。
图1: 2026共识截图
一、 早期NSCLC：SBRT仍是基石，联合免疫需慎行
对于不适宜手术的早期（I-II期）NSCLC患者，立体定向体部放疗（SBRT）或立体定向消融放疗（SABR）一直是治愈性标准治疗。尽管局部控制率极高，但仍有30%-40%的患者面临远期复发风险[1]。
2025版共识曾谨慎地指出，对于存在高复发风险因素的患者，可考虑联合免疫治疗[2]。然而，2026版共识给出了更为明确的推荐：随着两项重磅III期研究（KEYNOTE-867和SWOG/NRG S1914）的中期分析结果公布，SBRT联合免疫治疗的生存获益未达预期，甚至增加了毒副作用[如KEYNOTE-867研究中联合组≥3级治疗相关不良事件（TRAE）发生率达20.4%，而安慰剂组仅为3.7%][1]。
共识1：对于不适宜手术的早期NSCLC患者，SBRT/SABR仍是标准治疗。在此基础上联合免疫治疗能否进一步提高疗效，目前尚缺乏高级别证据支持，暂不推荐在临床试验外常规使用[1]。（共识水平：98.7%；推荐等级：II级）
二、 局部晚期NSCLC：标准治疗模式确立，迈入精细化管理时代
局部晚期NSCLC是放免联合治疗获益最明确的人群。2026版共识在2025版基础上，对治疗细节进行了全面细化与更新。
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免疫巩固治疗：标准地位稳固
无论是同步放化疗（cCRT）还是因各种原因接受序贯放化疗（sCRT）的患者，后续免疫巩固治疗均为局部晚期不可切除NSCLC的标准治疗流程。2026版共识明确指出，免疫巩固治疗应推荐使用已获批适应症的度伐利尤单抗和舒格利单抗[1]。针对程序性死亡受体配体1（PD-L1）表达这一老生常谈的问题，2026版共识基于PACIFIC研究事后分析及多项真实世界研究（如PACIFIC-R）的结果，最终明确：
共识3：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，无论PD-L1表达水平如何，cCRT或sCRT后进行免疫巩固治疗是标准治疗模式[1]。（共识水平：95.5%；推荐等级：II级）
临床意义：这一推荐，为所有患者（包括PD-L1阴性）提供了明确的治疗依据。
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治疗时机与时长：个体化决策是关键
关于免疫巩固治疗的启动时机，2026版共识基于PACIFIC研究及TORG1937（DATE）研究等证据，推荐在放化疗后1-42天内启动[1]。若发生放化疗相关不良反应，可酌情延迟。关于治疗时长，综合PACIFIC研究（1年）与GEMSTONE-301研究（2年）的方案，共识建议给予1-2年巩固治疗。
共识4、5：推荐在放化疗后1-42天内开始免疫巩固治疗；建议给予1-2年的免疫巩固治疗，对于IIIB和IIIC期患者，可考虑进行2年长疗程巩固[1]。
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治疗方案优化：规范“加法”、探索“减法”
2025版共识不建议将免疫治疗提前至cCRT阶段[2]，而2026版共识基于PACIFIC-2、CheckMate 73L等III期研究的阴性结果，再次强调了这一观点，即免疫同步cCRT的模式未能带来额外生存获益，且可能降低患者对治疗的耐受性[1]。
然而，对于无法耐受化疗的老年或体弱患者，“减法”策略（即“去化疗”）展现了巨大潜力。DUART、SPIRAL-RT等II期研究显示，单纯放疗序贯免疫治疗，在特定人群中（中位年龄79岁）取得了令人鼓舞的疗效[中位总生存期（OS）约21个月][1]。
共识8：对于不适合化疗的不可切除局部晚期NSCLC患者，可考虑在PACIFIC模式基础上进行“减法”治疗，主要为“去化疗”模式[1]。
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驱动基因阳性人群：靶向优先原则确立
对于表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性的不可切除局部晚期NSCLC患者，LAURA研究的横空出世彻底改变了临床实践。奥希替尼巩固治疗的中位无进展生存期（PFS）高达39.1个月，而对照组仅为5.6个月（HR=0.16）[1]。PACIFIC研究的亚组分析也显示，EGFR突变患者并不能从免疫巩固治疗中获益。因此，2026版共识明确：
共识9：对于EGFR突变阳性不可切除局部晚期NSCLC患者，建议首选靶向药物作为巩固治疗。KRAS和其他罕见突变的患者可能从免疫巩固治疗中获益，但仍需验证[1]。
表1：驱动基因阳性不可切除局部晚期NSCLC的巩固治疗策略[1]
三、 晚期NSCLC：寡转移与脑转移成为攻坚焦点
对于晚期NSCLC，放疗的角色已从单纯的姑息治疗向根治性巩固治疗转变。
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寡转移治疗：精准打击，但也需审慎
对于寡转移（转移器官≤3个，转移灶≤5个）患者，在系统治疗基础上联合局部放疗已成为共识。然而，2026版共识引用了II/III期随机研究NRG-LU002的阴性结果，提示在免疫维持治疗期间对所有病灶进行放疗，并未改善PFS或OS，反而增加了≥3级肺炎风险（10% vs 1%）[1]。
共识10：对于晚期颅外寡转移NSCLC患者，免疫联合放疗能否带来额外获益目前仍不明确，建议在充分评估获益-风险比并经多学科讨论后，个体化决定[1]。特定亚组（如PD-L1低表达、骨转移者）及治疗后出现寡进展的患者，可考虑联合放疗。
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脑转移：联合治疗时代来临
在脑转移治疗领域，放疗与免疫的联合已成为新趋势。特别是对于有症状的脑转移患者，提前介入放疗被证实可行。C-Brain研究和CTONG2003研究证实，卡瑞利珠单抗联合化疗与脑部放疗（立体定向放射外科或全脑放疗）具有协同作用，颅内客观缓解率（ORR）高达78.5%[1]，脑转移患者的综合治疗提供了有力支撑。
四、 小细胞SCLC：ADRIATIC开启局限期免疫治疗新纪元
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局限期SCLC：终于迎来破局
ADRIATIC研究的成功是2026版共识的最大亮点之一。该研究证实，对于完成cCRT后未进展的LS-SCLC患者，度伐利尤单抗巩固治疗带来了前所未有的生存获益（中位OS：55.9个月 vs 33.4个月，HR=0.73）[1]。这终结了LS-SCLC近二十年来治疗进展停滞的局面。
共识14：没有禁忌证的前提下，LS-SCLC患者应在cCRT后进行免疫巩固治疗。免疫联合cCRT在LS-SCLC患者中的应用目前尚无确切证据，建议患者参加临床试验[1]。
临床意义：对于局限期SCLC，先完成放化疗，后续再上免疫（序贯巩固）是已被证实的有效策略；而放疗和免疫同时进行（同步联合）则被证实无效，且可能增加不必要的毒副作用。同时共识规范了治疗剂量与疗程：放疗剂量推荐为45Gy/30次（2次/d）或60-70Gy/30-35次（1次/d）。免疫治疗时长为2年[1]。
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广泛期SCLC：胸部放疗的探索仍在继续
对于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC），免疫联合化疗已成为一线标准。在此基础上增加胸部放疗，目前仍缺乏高级别证据支持，但多项II期研究（如ES-SCLC-1st-IIT-SHR1316-CRT研究）提示，在免疫维持阶段联合胸部放疗（如30Gy/10次），显示出延长PFS和OS的潜力（中位OS达21.4个月）[1]。
共识15：对于接受免疫联合化疗治疗的ES-SCLC患者，在考虑可能获益的前提下可以考虑接受胸部放疗。放疗剂量需根据系统性治疗需要及患者情况综合判断[1]。
参考文献：
[1] 中国抗癌协会肿瘤多学科诊疗（MDT）专业委员会， 中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会， 中国抗癌协会肺癌专业委员会， 等. 不可切除肺癌放疗联合免疫治疗中国专家共识（2026年版）[J]. 中华肿瘤防治杂志， 2026, 33(03): 133-159.
[2] 中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会， 国家肿瘤质控中心肺癌质控专家委员会. 肺癌免疫检查点抑制剂联合放疗中国专家共识（2025版）[J]. 中华肿瘤杂志， 2025, 47(1): 39-64.
责任编辑：碧瑶
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