*供医学专业人士阅读参考
甘露醇不是降颅压的唯一选择：何时换用甘油果糖、何时两者联用？
z
撰文：辛勤的药师
前言
脑出血（ICH）是临床上常见的一种脑血管疾病，是由非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，致残率高、病情严重且进展快，脑水肿作为ICH后常见的一种继发性并发症，是指在ICH过程中因多种病理因素引起脑内水分及容积增加而导致的一种综合性反应。甘露醇和甘油果糖是临床上常用于治疗ICH的降颅内压药物，临床如何使用，使用时注意事项有哪些，小编整理如下，以飨读者~
一、案例分享
患者，男，62岁，突发右侧肢体无力、意识模糊3小时入院。既往高血压12年，未规律服药。
查体：
● 嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分，左侧肢体肌力2级，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，血压185/102mmHg。
● 头颅CT提示左侧基底节脑出血，出血量约32mL，血肿周围广泛低密度水肿带，占位效应明显，侧脑室轻度受压。
诊断为高血压脑出血（左侧基底节）、急性脑水肿、高血压3级极高危。
治疗方案：
● 1.基础处理：卧床制动、控压、护胃、营养神经、维持水电解质平衡、监测肾功能、渗透压、尿量。
● 2.脱水组合：甘露醇+甘油果糖交替联用
20%甘露醇125mL快速静滴 q6h（30分钟内滴完）
甘油果糖注射液250mL静滴 q12h（1.5～2h缓慢输注）
疗程：前5天水肿高峰期双药联用；第6天起水肿减轻，停用甘露醇，单用甘油果糖维持减量。
● 3.病情变化
入院1～4天：脑水肿进行性加重，患者间断烦躁，尿量每日2200～3000mL，血清渗透压295～310mOsm/L，肾功能肌酐正常，血钾轻度波动，予补钾纠正。
第5天复查CT：血肿无扩大，水肿范围缩小，脑室受压缓解，意识转清，GCS 15分，肢体肌力提升至3+级。
第7天停用甘露醇，单用甘油果糖250mL qd，巩固3天停药。
二、甘露醇和甘油果糖的药理作用和药动学特点[1-3]
甘露醇和甘油果糖均为高渗性脱水剂，但药理学特性和临床应用侧重点不同。
起效速度与作用持续时间：甘露醇作用快捷，静脉注射后10～15分钟内起效，2～3小时降压作用达到高峰，作用持续4～6小时。甘油果糖降低颅内压作用起效较缓，但持续时间较长，可达8～12小时。
不良反应与安全性：甘露醇易引起水、电解质紊乱（如低钾血症、高钠血症）和肾功能损伤，长期或大剂量使用可能导致急性肾衰竭。甘油果糖脱水作用温和，不易引起电解质紊乱或颅内压反跳，对肾功能影响较小，还能提供一定热量；但偶可出现瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴等不良反应，罕见溶血现象。
临床定位：甘露醇是治疗急性颅内高压的首选一线药物[1,4,5]，尤其适用于需要快速降颅压的紧急情况（如脑疝前兆）；甘油果糖更适用于轻度脑水肿、重度脑水肿恢复期，以及伴有肾功能不全或不能耐受甘露醇的患者[5]。
表：甘露醇 vs 甘油果糖
三、甘露醇和甘油果糖联用指征
联用甘露醇和甘油果糖的主要目的是优势互补，以增强疗效并减少不良反应。
减少甘露醇用量与不良反应：序贯使用甘露醇联合甘油果糖，可减少甘露醇的用量，从而减轻其对肾功能及电解质的影响，并避免因单用甘露醇可能出现的颅内压反跳[5]。
缩短疗程：甘露醇和甘油果糖联合治疗脑水肿，能够有效缩短疗程，并降低不良反应（肾损害、电解质紊乱）的发生率。
具体方案：临床上常采用交替应用的方案。临床上常用的交替方案如：“10%甘油果糖250mL和20%甘露醇250mL静脉滴注，每6小时交替应用一次，5天后全部改用甘油果糖”。
四、用法用量及给药频次调整策略
给药频次需根据患者的具体病情、颅内压监测结果及血浆渗透压水平进行个体化调整。
■1、甘露醇：
常规剂量与频次：成人常用剂量为0.25～1g/kg（20%溶液125～250mL），每4～6小时给药一次。对于脑疝等紧急情况，可使用更高剂量（如1g/kg）[1]。
调整依据：应基于颅内压监测结果调整。如果使用甘露醇后颅内压＜20mmHg，则无需追加和重复使用。若颅内压持续＞20mmHg，需按长期医嘱治疗。当血浆渗透压高于320mOsm/L时，甘露醇失去渗透脱水作用，应停用[6]。
肾功能监测：长期或大剂量使用甘露醇时，需密切监测肾功能。当出现进行性肾损伤或功能障碍时，应停药。
■2、甘油果糖[3,5]：
常规剂量与频次：成人常用剂量为250～500mL/次，每日1～2次。每500mL需滴注2～3小时，250mL需滴注1～1.5小时。
调整依据：甘油果糖作用平缓，频次相对固定，可根据患者症状和颅内压改善情况适当增减。由于其作用时间长，在联合用药方案中，常作为甘露醇的补充或后续维持治疗。
联合用药时的调整：在联合用药方案中，频次需根据两种药物的特点进行整合。例如，采用“甘露醇与甘油果糖每6小时交替应用”的方案，可保证持续有效的降颅压作用，同时减少单药高频率使用带来的风险。
五、特殊人群用药及注意事项
甘露醇注射液、甘油果糖氯化钠注射液不同人群中使用及注意事项如下：
表：特殊人群用药及注意事项
综上所述：甘露醇起效快、作用强，适用于急性颅内压危象；甘油果糖作用温和、持久，适合慢性颅内压增高或肾功能不全患者。甘油果糖联合甘露醇用于治疗颅内高压，二者联合作用既迅速降颅压，改善症状，又减轻肾脏负担，保护肾功能，减少电解质紊乱发生，同时也克服了甘露醇的颅内压反跳现象，提高临床用药的安全性。
参考文献：
[1]中华医学会神经外科学分会小儿学组,中华医学会神经外科学分会神经重症协作组,《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》编写委员会.甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识[J].中华医学杂志, 2019, 99(23):4.
[2]甘露醇注射液说明书.国药准字H20043785
[3]甘油果糖氯化钠注射液说明书.国药准字H20233434
[4]中华医学会神经病学分会神经重症协作组,中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会.难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识[J].中华医学杂志, 2018, 98(45):10.
[5]脑出血后脑水肿管理专家共识[J].实用心脑肺血管病杂志,2017,25(8):1-5.
[6]中华医学会神经外科学分会，中国医师协会急诊医师分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会. 高血压性脑出血中国多学科诊治指南[J]. 中国急救医学, 2020, 40(8): 689-702.
[7]《实用儿科药物剂量速查手册》第5版
责任编辑：老豆芽
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
热门跟贴