本文作者：黄东涛
按语：以突发死亡为后果的医疗损害责任纠纷案件，医方在医疗过程中是否存在过错，过错比例大小是技术问题，一般需要通过鉴定解决。医方对于死亡原因的判定（没有尸体解剖）及答辩观点将对其过错程度、对最终赔偿数额产生重要影响。
关键词：噎食、心源性猝死、责任参与度；
案件信息
案号：（2024）辽0204民初1XXXX号；审理法院：大连市沙河口区人民法院；代理律师：黄东涛
本案亮点
医疗损害责任赔偿案件，全案最关键的就是过错责任及赔偿数额。过错责任程度是一切赔偿的基础，过错责任程度一般是需要通过专业技术鉴定机构来进行专业技术鉴定，而鉴定机关必须召开鉴定听证会。在听证会上医患双方分别陈述自己的观点，鉴定人进行专业知识问询。三方围绕医院病历、病情发生发展过程及医疗护理规范常规表达自己的观点，最终确定过错责任程度。本案作为医院方有两种方案可供选择，一种是患方死亡是家属违反医嘱自行喂食造成噎食死亡，患方承担一定程度的责任；一种是心源性猝死，病情极危，客观难以避免。原来医方以第一种作为主答辩意见，经办案律师专业研判，认为这种观点缺陷较多，风险较大，应该以心源性猝死为主答辩观点，风险较小。后经讨论，一致同意专业律师意见。
基本案情
患者徐某，男，61岁，患糖尿病、慢性心衰、肾功能不全十余年，在大连某部队医院行肾脏透析5年。本次争议发生于2024年5月14日。该患于2024年5月13日17时30分在家属陪同下进入血液透析室，遵医嘱进行血液透析治疗。5月14日8时10分护士巡视检查发现患者神志不清、呼之不应，立即呼叫医生、护士长等。患者下颌式呼吸，口唇紫绀，颈动脉搏动未触及，血压60/20mmHg，心率20次/分。遂立即心肺复苏术，0.9%氯化钠注射液1000毫升回血，停止透析。头偏向一侧清理口腔异物，为含有食物残渣的粘液样物，量约5ml，氧气调节至10L/min，简易呼吸器辅助呼吸，持续实施心肺复苏，于5月14日8时42分患者无自主呼吸，心电图显示直线，血压0mmHg，瞳孔散大固定，对光反射消失，临床死亡。院方料理尸体，患方签字，怀疑噎食窒息。2024年6月19日，患方到大连市沙河口区人民法院起诉，要求院方承担患者徐某因噎食窒息的死亡赔偿责任。
本案例院方有两种观点，一种认为死亡原因是窒息，有患方家属私下喂食鸡蛋的过程，在抢救过程中也从食道中吸出了部分异物；另一种观点认为是心源性猝死，理由是多年慢性肾衰、糖尿病、冠心病、心肌缺血。认为噎食窒息的观点认为是家属自行投喂，应当由患方承担责任；认为心源性猝死的理由是情况突发紧急，难以抢救。
经代理律师从医学专业性和法律规范鉴定依据的研判，认为采取第二种观点，应以心源性猝死作为死亡原因。
喂食窒息虽然是患方家属行为，但发生在医院，院方的护理看护义务难以免除，窒息发生后，抢救义务也叫严苛，将承担较大责任；而心源性猝死，发生突然，抢救义务、抢救能力、抢救难度等客观情况将是减责免责的重要依据，在鉴定会上可以充分阐述。
院方委托黄东涛律师出庭应诉，接到案件后，立即到大连市沙河口区人民法院领取原告诉状，办理委托手续，然后立即进行案件研判，查阅病历，分析争议焦点及应诉策略。
争议焦点就是院方是否存在过错，是否应对许某的死亡承担赔偿责任及责任程度的多少。
根据死亡证明记载死亡原因为猝死（噎食窒息）可能性大，如果按照这个初定结论，院方将承担极大责任，将承担主要以上责任。因为根据医疗常规，窒息的病人应当立即进行气管切开，建立人工气道，取出异物，但院方抢救时没有进行气管切开，因此必须改变已经既成事实的不利局面。
代理难点
医疗损害责任纠纷案件，涉及专业技术问题较多，临床一线工作人员均对医疗专业技术问题十分自信，他们对于损害后果的发生有自己专业上的判断，尤其是对一些没有死亡原因进行尸体解剖的案例，但这些医务人员对于医疗损害的法律法规及鉴定规范的掌握是欠全面的，依靠他们的专业自信是不可靠的，但是医疗责任程度鉴定也是有一定的不确定性，即依据医院医生的病历记载，依据医疗护理规范常规，也要依据当事医务人员的个人经验及个人能力，因此律师坚持自己的观点，说服一线医务人员改变固有观点，既需要律师具有的能力勇气，也需要承担相应的法律风险。
代理观点
本案是患方在血液透析过程中死亡，患方（原告方）认为医方存在过错，应该对患者的死亡承担赔偿责任。死亡赔偿的总额较大，包括死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、丧葬费等项目。医院是否存在过错、过错程度大小（原因力大小）是法院判决赔偿数额的最关键因素。原则上这类医疗侵权案件，是要经过司法鉴定所的鉴定确认原因力大小，因此医学专业技术、医疗护理常规、规范是鉴定机构参考遵循的依据，院方应该从这些技术规范角度讲明道理，在鉴定会上阐明观点，争取无责任或责任较轻。而本案是以死亡为损害后果的侵权诉讼，死亡原因是医方、患方、法院及鉴定机构都需关注的焦点。本案死者未进行尸检解剖，准确死亡原因无法得知，只能利用病历及院方陈述进行推断。院方已经告知患方家属进行尸体解剖，查找准确死亡原因，但患方签字拒绝。因此，确定一个对于院方责任会较轻的死亡原因非常重要，经代理律师研判，确定心源性猝死为死亡原因，放弃噎食窒息的观点。
根据病人既往病史，有冠心病、心衰、糖尿病、肾衰的病史，用心源性猝死解释是有一定依据的，不是唯一的噎食窒息死因，而心源性猝死抢救过程较难，只要做到心肺复苏，维持液体通道，简易辅助呼吸，尽力维持心跳、血压即满足了基本的抢救原则，即便有少许不足，也不会承担很大责任。遂以此为突破口，组织相关人员转变思路，以心源性猝死为答辩思路，准备材料，积极应诉。
裁判结果
本案经北京某司法鉴定所鉴定，观点如下：徐某于2024年5月13日在行血液透析过程中突发神志不清、呼之不应、下颌式呼吸、口唇紫绀、颈动脉搏动未触及，随之呼吸心跳骤停死亡，透析前医方有相关血液透析告知书有患方签字。医方有血液透析患者入院风险告知书，血液透析过程中穿刺滑脱及穿刺部位渗血风险防范告知书，陪护告知书、血液透析（滤过）治疗知情同意书，有患方签字。由于血液透析入院前病情多次出现胸闷、气短、呼吸困难等临床症状，辅助检查（心电图、B超），左心室肥厚劳损，室壁阶段性运动，EF40%提示：左室收缩功能差。说明患者自身疾病复杂、严重。心脏骤停的抢救有一定困难，抢救成功的关键是尽早进行有效的心肺复苏。根据现有病历资料，患者的自身疾病病情严重情况，死亡为多因之果。结合医方的诊断过程情况和患方拒绝尸检等情况，综合分析，医方的诊疗过程的原因力大小建议为轻微原因至次要原因之间。
法院认可司法鉴定观点，认为医方承担不超过20%的责任，双方协商调解，赔偿19万元人民币，本案了结。
律师说案
本案专业价值极高，如果按照院方原来的死亡证明及应诉思路，诊断为噎食窒息为死亡原因，因其未行气管切开，将承担主要责任，赔偿在100万元左右。经过律师的专业分析，改变死亡原因推断，认为是心源性猝死，并完成相关依据，极大降低了责任比例，为院方挽回损失近百万元。社会价值也很大，医院责任不大，赔偿数额不大，有利于双方和解，尽快解决纠纷，维护社会稳定和谐。
医疗损害责任程度的鉴定是依据病历、医疗护理规范常规以及司法部有关鉴定的规范性要求，专业律师必须严格掌握这些要求，做出合理预判和正确的判断。
气管出现异物（噎食窒息），虽然本案有告知书，能减轻一部分责任，但对于这类病人的抢救有严格的标准和要求，必须进行气管切开，而该事件中，没有气管切开，因此这个观点是选择了捡芝麻丢西瓜的方案。心源性猝死临床上属于急症，只要能够分析提炼出发生的原因及可能性，并进行心肺复苏抢救措施，即便未做气管切开，责任程度也不大。本案例对于医院来说，是一次成功的答辩选择。
黄东涛，北京市京都（大连）律师事务所律师，具有医生及律师双重执业经历，分别毕业于东南大学卫生学院和辽宁大学法学院。从医十余年。2000年从事法律工作。任卫生部、中国医师协会聘请的医学法律讲师团成员，大医学会特聘专家，辽宁省律师协会民事委员会委员，大连律师协会民法委副主任，公司法委秘书长。
黄东涛律师在医药学、法律的研究和应用上有很深的造诣，目前已亲自处理了医疗纠纷、医疗过错、医疗事故案件百余起。对于医疗方面的案件无论从法律上还是技术上分析能给出准确的判断和明确的观点，对于工伤鉴定及认定有准确的预判。具备医疗美容，医疗器械，医药行业医学伦理及法律、法规二个行业的优势，成功处理多起相关纠纷。取得国家药监局临床试验伦理规范证书。
对保险行业有很深入地研究，对于投保、核保、保单权利义务、保险纠纷有极深的分析处理能力。获得保监会颁发的《保险经纪人》。
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