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面对术后缄默的孩子，除了观察还能做什么？这个病例给了新思路
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撰文：医学界报道组
近期，Neurology杂志上报道了一例来自荷兰的罕见病例[1]，引发广大关注。一名10岁女孩在颅咽管瘤术后，因中脑旁正中区域的局灶性缺血，先后出现延迟性缄默与运动不能。这一临床表现的特殊性在于，它同时兼具运动不能性缄默（AM）与儿童术后小脑缄默综合征（ppCMS）的部分特征，却又不符合任何一种的典型诊断标准。
研究者对此进行了细致的临床观察与神经环路分析，并提出一个假设：AM与ppCMS或许并非全然独立的两种疾病，而可能归属于同一疾病谱系，其差异仅在于神经环路受损的具体节点。接下来小编对此病例进行梳理及分析，以飨读者。
术前情况与手术经过
患儿既往体健，就诊前数月出现持续性头痛。术前神经系统检查提示双侧视乳头水肿（IV级，采用0-V级分级标准），以及轻微的右侧外展受限。神经心理学评估显示，其认知与语言理解能力基本正常，仅在复杂语言组织方面有轻度不足。头颅MRI提示鞍上区存在囊实性占位，最大径约44mm，影像学倾向颅咽管瘤或生殖细胞瘤。血清与脑脊液中的肿瘤标志物均为阴性。活检证实为造釉细胞型颅咽管瘤。为避免视神经功能进一步受损，团队决定行肿瘤切除手术。
术后第一天，患儿出现一定程度的觉醒维持困难、左侧动眼神经功能障碍（包括上睑下垂及内收、外展受限）、双侧偏盲，以及右侧轻度的锥体束征。但这些症状在随后数日内有所改善，家属与临床团队一度认为病情正趋于稳定。
症状延迟出现与病情高峰
术后第5天，情况发生转折。患儿出现进行性的言语减少与自主活动减退。这一趋势并未自行遏制，至术后第12天，进展为近乎完全的缄默与运动不能。患儿意识清楚，能理解指令，但无法发声回应，也无法主动发起任何有目的的动作。
复查头颅MRI未见新发出血或脑积水，仅显示双侧硬膜下积液，予以外科引流后，神经系统症状无改善。术后第23天，患儿被诊断为中枢性甲状腺功能减退，经补充甲状腺素后甲状腺功能恢复正常，但神经系统状态未见相应好转。
药物干预与康复转归
术后第27天，在缺乏自发恢复迹象的前提下，临床团队决定启用哌甲酯，剂量为5mg每日两次。哌甲酯是一种多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，理论上可提高突触间隙内单胺类递质浓度，从而增强前额叶-皮层下环路的兴奋性驱动。
用药后数周内，患儿在主动交流与自主运动启动方面得到轻微改善。但其运动反应仍迟缓，右侧肢体存在肌张力障碍，双侧可见意向性震颤。言语功能仍严重受限，仅能发出清辅音（无声带振动的辅音）。术后第40天，患儿转至康复中心继续治疗。
术后2个月随访时，舌部活动度与发声启动能力有所改善。运动反应仍缓慢，但锥体束征较前减轻，右侧出现轻度偏身共济失调。此外，右侧可见静止性、动作性及意向性震颤，近端较远端明显，其表现符合红核震颤的特征。由于耐受良好且功能持续改善，哌甲酯剂量上调至10mg每日两次。
术后4个月随访时，患儿基本生活自理能力显著提高，锥体束征、共济失调及肌张力障碍进一步缓解，静止性与动作性震颤基本消失。言语功能明显进步，但语速仍偏慢，语调呈顿挫样，句子长度较短。至术后6个月，运动功能改善的势头仍在持续。
临床特征的分析与讨论
该病例引起研究者关注的核心问题在于其症状组合的特殊性。
一方面，缄默合并运动不能，符合AM的核心表现。该综合征通常认为与前扣带皮层-基底节-丘脑-额叶的动机环路受损有关，其典型病因包括双侧前脑动脉闭塞等脑血管事件。但该患儿的症状并非术后即刻出现，而是延迟至第5天才开始进展，这与典型的AM发病时间不符。
另一方面，延迟起病的缄默是ppCMS的标志性特征之一。该类患儿通常在幕下肿瘤术后1至6天内出现言语丧失，常伴有情绪不稳。在该病例的恢复期，言语呈现语速缓慢、顿挫样特征，这也是ppCMS康复期常见的言语表现。但该患儿在整个病程中并未出现明显的情绪不稳。
研究者由此提出一种可能性：该病例可能并非AM与ppCMS的简单叠加，而是因为单个病灶恰好位于两条神经环路的交汇处，从而同时干扰了两种综合征共有的神经基础。
影像学定位与神经环路解析
术后MRI的扩散加权成像与表观扩散系数序列显示，左侧中脑旁正中区域存在局灶性缺血灶，最大径约为17×8×9mm。该区域恰好覆盖腹侧被盖区（VTA）与红核。
回顾相关文献，ppCMS的主流假说认为其核心机制在于小脑传出通路的损伤。该通路起自小脑深部核团，经小脑上脚上行，在VTA水平交叉至对侧，抵达红核。沿途发出侧支投射至导水管周围灰质（PAG）与VTA。既往功能影像研究显示，ppCMS患儿存在红核与PAG的功能异常，且PAG与Broca区及内侧额叶皮层之间存在去同步化现象，提示小脑传出通路的损伤可经由中脑结构，间接影响额叶语言与执行功能区。
而AM的核心脑区被认为是前扣带皮层。该区域负责将早期的运动前准备转化为实际行动，包括言语的启动与发声。前扣带皮层存在直接投射至PAG的纤维，以及间接投射至VTA的纤维。上述两个中脑结构，恰与ppCMS的受累区域重叠。
在该病例中，缺血灶恰好位于VTA与红核这一交汇区域。此外，VTA发出的中脑皮层多巴胺通路与中脑边缘多巴胺通路，均投射至前额叶与边缘系统，对动机、奖赏与行为驱动具有重要调节作用。VTA受损后，前额叶活动可能因此降低，进而影响运动功能与言语输出。
研究者据此提出假设：AM与ppCMS可能归属于同一疾病谱系，其临床表现的重叠程度，取决于病灶在共同神经环路上所处的具体位置。虽然明确的诊断分类对于临床管理与研究设计具有价值，但在实际临床工作中，部分患者的病理生理机制可能跨越传统分类界限。
治疗机制的探讨与局限
该病例使用了哌甲酯，并观察到功能改善。从神经环路角度分析，哌甲酯可能通过增强VTA上游或下游的多巴胺信号，部分代偿因缺血导致的额叶驱动不足。文献中也曾报道唑吡坦对部分获得性缄默患者有效，其机制可能涉及基底节-丘脑-皮层环路中丘脑的异常抑制解除，进而恢复丘脑-皮层激活水平。
研究者在讨论中也指出了该病例的局限性。儿童神经系统具有较高的可塑性，部分功能恢复可能归因于自然病程中的自发改善，而非完全归因于药物干预。该患儿的言语恢复模式虽然具有ppCMS的特征，但缺乏同期未用药对照，因此无法将疗效与自然恢复完全区分。
小结
该病例报告的价值在于，通过一个具体的中脑局灶性病灶，为理解获得性缄默的神经环路基础提供了临床证据。对于临床医生而言，当遇到表现不典型的缄默患者时，关注中脑及其相关环路的完整性，或许有助于判断病程走向，并为神经刺激类药物的使用决策提供一定的参考依据。未来需要前瞻性研究，将神经心理学评估、言语功能评定与结构及功能影像相结合，进一步阐明这些环路的动态变化，并在此基础上开展随机对照试验，以建立针对获得性缄默的循证治疗策略。
参考文献：
[1] Iris V. Obdeijn, Eveline J. Langereis, Mylène C. Berk, et al. Bridging the Gap: Neurocircuitry Behind Mutism—Insights From a Midbrain Lesion. Neurology. 2026;107:e218069
责任编辑：老豆芽
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