导语：
血压数字只是冰山一角，醛固酮驱动的器官损伤才是水面下的真正威胁！
在降压治疗手段不断丰富的今天，未控制及难治性高血压仍然是临床管理中的核心难题。对于这类患者，问题往往不只是血压数值未达标，更在于长期高血压暴露可能持续推动心血管、肾脏及其他靶器官损伤。
醛固酮过去更多被视为参与水钠潴留和血压升高的激素，但近年来的研究提示，醛固酮相关通路还与炎症、氧化应激、纤维化和心血管结构重构有关。8月28-31日，2026年欧洲心脏病学会年会（ESC 2026）于德国慕尼黑盛大召开，多项研究围绕醛固酮通路激活展开，从炎症代谢、心房重构和长期临床结局等角度，进一步补充了醛固酮相关危害的证据，为理解未控制及难治性高血压的潜在机制和治疗升级提供了新的循证线索。
血压不只是数字问题，而是长期风险暴露
在中国，未控制高血压仍然十分常见，尤其是在需要多药联合治疗的高风险患者中。一项我国动态血压注册登记研究[1]显示，接受治疗的高血压患者中，仅21.0%的患者24h血压控制良好，白天、清晨和夜间血压控制率分别为45.0%、34.1%和27.6%。这意味着，临床对“是否真正达标”的评估，不能只依赖某一次诊室测量，也需要关注全天血压暴露和长期控制轨迹。
一项基于STEP研究的血压轨迹分析[2]显示，与“快速且稳定达标”相比，“未控制”、“延迟达标”、“血压不稳定”或“快速达标但不稳定”与更高心血管风险相关；其中“未控制”组患者的心血管风险最高（HR≥2.0），且每延迟1个月达标，心血管风险增加3%（HR 1.03）。另一项研究[3]纳入33760例同时服用≥3种降压药物的成年高血压患者，比较了血压未控制组与血压控制组的长期结局。在完成基线特征校正后，血压未控制组发生主要不良心血管事件扩展复合终点（MACE+，包括脑卒中、心肌梗死、需住院治疗的心力衰竭）和终末期肾病（ESRD）的风险分别增加22%和98%。
值得注意的是，部分高血压患者即便血压数值已经达到治疗目标，依旧会出现靶器官损害进展。《2023年ESH动脉高血压管理指南》[4]曾明确指出，有效降压治疗虽可显著降低高血压相关结局，但已治疗且达标患者的总体心血管风险并未降至与同龄、同性别、同种族的正常血压人群相当的水平，这种“残余风险”在随访至约20年的研究中仍持续存在。这提示临床，除血压数值之外，还存在其他病理因素持续介导靶器官损伤。对于药物治疗后仍未达标的患者，临床还需进一步探寻其背后的病理生理机制；而即便是血压已经达标的人群，也不能单纯依靠血压读数来完全排除靶器官受损的潜在风险。
醛固酮驱动的器官损伤：从机制认识到ESC新证据
基于前文所述，理解高血压患者的长期风险，不能仅停留在“血压多高”“血压是否达标”的层面，而必须深入到“是什么在驱动长期风险”的机制层面。
此前，已有大量研究证实，过量的醛固酮可诱导氧化应激、炎症反应，损伤血管内皮，引起心肌、肾脏纤维化和血管重构，造成独立于血压之外的心血管损害，显著增加心血管病的发病和死亡风险[5]。在此基础上，本次ESC 2026发布的四项研究，从三个维度提供了新的临床证据，进一步丰富了临床对醛固酮致病全貌的理解。
炎症与代谢：传统指标“看起来不高”，并不意味着醛固酮相关风险不存在
发表于本次ESC 2026会上的一项采用倾向评分匹配的队列研究[6]比较了原发性醛固酮增多症与原发性高血压患者的代谢和炎症表型。经过基线匹配后发现，相较于原发性高血压患者，原发性醛固酮增多症患者脂质等代谢负荷更低。限制性立方样条模型提示：非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）与原发性醛固酮增多症风险呈线性负相关（总体P=0.016）；C-反应蛋白-甘油三酯-葡萄糖（CRP-TyG）指数、C-反应蛋白-甘油三酯（CRP-TG）指数、血清尿酸/高密度脂蛋白胆固醇（SUA/HDL）比值则呈现显著非线性负相关（总体P＜0.001；非线性P≤0.010，图1），提示原发性醛固酮增多症患者的高心血管风险，在一定程度上独立于传统血脂异常与全身性低度炎症。除全身性代谢与炎症效应外，心脏局部的醛固酮系统激活同样可驱动局部的炎症及氧化应激损伤。发表于本次会议上的另一项研究[7]发现，钙化主动脉瓣中局部醛固酮系统被激活，且醛固酮合成酶主要表达于浸润性巨噬细胞；该酶可促进瓣膜组织以及外周血单个核细胞出现氧化应激与代谢紊乱。这一结果提示，醛固酮信号通路参与钙化主动脉瓣狭窄的的炎症和氧化应激过程，可作为潜在治疗靶点。
图1 完全校正后剂量-反应关联分析（原发性醛固酮增多症vs.原发性高血压）
心房重构：醛固酮相关异常可能影响心脏结构与功能
有研究系统评估了原发性醛固酮增多症患者的左心房重构与功能障碍，揭示了醛固酮过量在左心房层面的独立致病效应。该研究[8]发现，与健康志愿者相比，原发性醛固酮增多症的患者左心房最小容积（LA Vmin）、左心房最大容积（LA Vmax）、左心房收缩前容积（LA VpreA）、左心房最大容积指数（LA VImax）均显著升高（25.80ml vs 17.54ml；50.47ml vs 39.25ml；40.40ml vs 29.79ml；32.73ml/m² vs 22.46ml/m²，全部P＜0.05），而左心房射血分数（LAEF）、左心房储备期圆周应变（LASᵣ-c）、左心房收缩期圆周应变（LAScₜ-c）显著降低（48.93% vs 55.67%；26.93% vs 34.75%；-17.80% vs -22.75%，全部P＜0.05）（表1）。研究者认为，左心房功能障碍可能是原发性醛固酮增多症患者发生房颤、心力衰竭的关键病理生理改变[8]。
表1 左心房参数与左心室心肌做功分析
长期结局：醛固酮-肾素轴异常与心血管风险相关
本次ESC 2026上一项基于Framingham Heart Study Generation 3队列的研究[9]纳入了 1308 名高血压患者，平均随访约 13.8 年，评估了高血压成人中肾素活性、醛固酮-肾素比值与长期心血管结局之间的关系。结果显示，血浆肾素活性与高血压患者心血管事件发生率呈显著负相关（HR：0.76，95%CI：0.64-0.90，P=0.001），而醛固酮-肾素比值与其心血管事件发生率呈正相关（HR：1.24，95%CI：1.07-1.44，P=0.004）。该结果提示，即使在尚未表现出典型临床特征的高血压人群中，醛固酮-肾素轴异常也可能具有长期心血管风险提示价值。
从醛固酮相关危害到治疗升级：未控制及难治性高血压的下一步思考
基于上述病理机制与新的循证线索，对于未控制及难治性高血压，临床治疗思路亟需升级。传统策略常以叠加不同类别降压药物、把血压数字降到目标值作为核心终点，但有研究[10]显示，即使血压在正常范围内，醛固酮水平升高也与左心室壁增厚及舒张功能降低相关。因此，治疗升级不能仅仅局限于血压数值的改善，还应当兼顾病理机制干预，重视靶器官保护。抑制过度激活的醛固酮通路，有望抑制氧化应激、炎症反应，延缓心肌、心房、血管等靶器官重构进程，实现“降压+器官保护”的双重目标。
而醛固酮合成酶抑制剂（ASI）正代表了高血压机制导向治疗的方向。此类药物能够靶向抑制醛固酮合成酶CYP₁₁B₂，降低醛固酮水平，通过盐皮质激素受体（MR）和非MR双重途径实现降压和潜在靶器官保护[11-17]，为未控制/难治性高血压人群带来了新的治疗选择。
结语
未控制及难治性高血压带来的危害远不止血压数值的升高，持续的血压暴露会显著加重心、肾等靶器官损害。2026年ESC年会的系列研究进一步夯实了醛固酮过度激活介导炎症、纤维化与脏器重构的循证证据，提示临床面对血压难以达标的患者，不能单纯依靠叠加药物，而是要重视醛固酮通路的靶向干预。此举将有助于推动未控制及难治性高血压治疗理念的更新，为降低患者远期心血管与肾脏事件风险提供新的实践思路。
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审批编码：CN-193565 过期日期：2026-12-31
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参考文献：
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