慢病精细化管理，夯实基层医疗卫生服务根基|医疗卫生服务|基层医疗|慢病|糖尿病|转诊

近日，由健康报社主办的“健康中国行动·强基科创赋能项目”北京基层社区高质量发展管理交流会议在北京召开。本次会议由北京市社区卫生协会常务副会长王力宇教授和北京大学第一医院内分泌科主任高莹教授主持。王力宇教授表示对于慢病患者的管理，基层医疗卫生机构不能只追求管理覆盖人数，更要追求管理实效，打造“亦医亦友”的社区卫生文化，鼓励家庭医生走进居民家庭，建立熟人式信任关系，让慢病管理不止于诊疗，更走心、暖心。

高莹教授介绍，目前，我国糖尿病患者约1.4亿，高血压患者约2.4亿，四大慢病疾病负担沉重，基层在慢病管理中承担着重要角色。因此应更好地发挥头部医院优势助力基层，共同破解基层慢病管理的现实瓶颈。

随后，会议聚焦糖尿病、高血压等慢病全流程规范化管理，围绕基层慢病管理提质、医联体联动、科创赋能、服务模式创新等议题展开了研讨。

北京市社区卫生协会常务副会长王力宇

北京大学第一医院内分泌科主任高莹

打造慢病管理精细化模式

会上，多家基层社区卫生服务中心分享了特色实践经验。朝阳区东风社区卫生服务中心副主任韩进超教授提出，在医保飞检常态化、慢病管理按人头付费政策试点背景下，基层慢病管理应立足百姓需求，从“被动管理”向“主动服务”转型。该中心以家庭签约医生为落脚点，整合上门服务、双向转诊、体医融合服务，搭建线上线下一体化糖尿病共同照护模式，累计规范管理2000余名患者，规范化管理率达68.52%，并将糖尿病管理模式复制到高血压管理中。同时实行患者分层动态管理，差异化服务不同依从性人群，充分调动患者自我健康管理积极性。

朝阳区东风社区卫生服务中心副主任韩进超

通州区梨园镇梨园社区卫生服务中心党支部书记甘静雯教授聚焦糖尿病治疗的临床惰性难题，从医护、患者、政策三方面剖析成因，针对门诊时长不足、老年患者多病共存、医患信息不对称等问题，创新构建全流程闭环服务管理。据介绍，目前北京市通州区全域加入国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC），借助这一糖尿病管理模式，梨园社区卫生服务中心打造了“诊前智能筛查、诊中智能辅助诊疗、诊后主动干预管理”的闭环服务体系，并依托AI辅助诊疗、病友互助小组、健康追访、个性化服务包定制等破解临床惰性，患者并发症筛查率、病情综合达标率优于全国基线水平，缓解了基层慢病管理形式化问题。

通州区梨园镇梨园社区卫生服务中心党支部书记甘静雯

对标指南，夯实基层规范诊疗基础

基层慢病规范化发展，离不开科学指引。西城区白纸坊社区卫生服务中心社区站站长曹黎教授解读了2025版国家基层糖尿病防治管理指南，新版指南持续优化适配基层诊疗场景，助力基层慢病管理同质化。目前，我国糖尿病患者、糖尿病前期人群数量庞大，隐匿性、年轻化患者不断增多，基层早筛、早治压力也同步增加。新版指南更新了十余项核心内容，将糖化血红蛋白检查列为基层必备检查，并作为诊断标准之一。此外，新增简易诊断流程图，纳入固定复方制剂，细化并发症筛查、健康体重管理及双向转诊标准，为基层诊疗提供精准依据。

西城区白纸坊社区卫生服务中心社区站站长曹黎

结合指南更新，基层的诊疗理念也不断升级，摒弃传统用药模式，根据患者心脏、肾脏风险，体重以及肝损伤情况个体化选用药物，保障患者就医安全。丰台区看丹街道北京电力医院社区卫生服务中心主任代美玲教授结合四高共管专家共识，提出基层应开启血糖、血压、血脂、体重一体化综合管理模式，明确不同人群分层控制目标，打破单一控病思维，实现多病共治、精准施治。

丰台区看丹街道北京电力医院社区卫生服务中心主任代美玲

会议圆桌研讨环节由北大医疗海洋石油医院副院长苏海华主持，重点介绍了“三医一体化”照护模式及按人头付费医保落地经验。圆桌嘉宾分别分享区域特色经验，并围绕慢病分层管理、患者依从性差难题、并发症筛查、固定复方制剂优化老年患者用药方案等展开讨论。未来，各参会单位将进一步统筹社区、民政等社会资源，推进慢病管理精细化、规范化，培育基层医疗骨干人才，持续筑牢基层健康服务网底。