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事件还原:
患者,男,58岁,8月25日 10:14入院,诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病。8月25日11:00, 55床患者因着急离开,在护士站呼叫护士为其拔针过程中,未注意与护士保持安全距离,匆忙上前按压时不慎撞上护士,致使护士被针刺伤,护士当即对伤口进行了紧急处理,并查看患者传染病筛查化验结果:提示梅毒螺旋抗体阳性,密螺旋体颗粒凝集试验阳性。11:30分治疗班护士报告护士长,上报院感科,上报不良事件。
时间序列表
鱼骨图
5Why法确定根本原因:树状图
1.如果护士在安全的环境下为患者进行拔针并与患者保持安全距离,不受患者主导,事件还会不会发生?——不会
2.如果护士提高自我防范意识,规范操作,事件还会不会发生?——不会
原因分析:
1.拔针时,护士受患者主导,未与患者保持安全距离,导致针刺伤发生。
2.护士未在安全环境下进行操作。
3.护士风险防范意识薄弱。
4.患者需求强烈,态度强硬,为了避免冲突,维持护患关系,护士容易做出妥协。
5.专业自信不足,怀疑自己的判断
整改措施:
1.科室进行针刺伤的危害及预防知识等相关培训,让医护人员充分认识其严重性,增强自我防范意识。
2.规范操作并严格落实。
3.要求所有医护人员操作时必须在安全环境下进行,并与患者保持安全距离。
4.提升沟通技巧,重塑服务理念,引导护士尊重患者的同时,坚守自己专业的底线。
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