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指南给出方向，临床如何落地？从CLDN18.2精准判读、围术期治疗取舍，到晚期靶向药物布局，三位专家以多学科视角拆解胃癌精准诊疗中的“实战考题”。
随着胃癌精准诊疗不断深入，临床指南的持续更新正推动分子检测、治疗分层与全程管理进一步规范化。2026版《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》（以下简称《指南》）进一步强化精准检测与个体化治疗[1]：CLDN18.2检测新增为Ⅰ级推荐，围术期免疫及抗HER2治疗进一步前移；与此同时，双抗、ADC、CAR-T等创新治疗不断发展，2026年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会公布的一系列研究成果也持续拓展胃癌治疗边界。
循证证据不断丰富，也对临床决策提出了更高要求。CLDN18.2检测由阳性/阴性判断走向染色强度与阳性比例的精细报告，不同机制药物采用的cut-off值存在差异，临界病例及治疗后标本如何准确判读仍是实践难点；围术期免疫和靶向治疗不断前移，适宜人群、方案强度、治疗周期及手术时机仍需进一步明确；晚期治疗领域，HER2及CLDN18.2相关治疗选择日益丰富，如何合理衔接并兼顾疗效、安全性与可及性，同样考验着临床决策。《指南》给出了方向，而从循证推荐到临床落地，仍离不开病理、外科与内科等多学科的协同。
基于这些临床实践中的关键问题，医学界肿瘤频道特邀中山大学附属第三医院陈展洪教授、方佳峰教授和赵畅教授共同走进本期《胃智大咖说》圆桌会议。三位专家将结合2026版《指南》更新及ASCO前沿研究，围绕CLDN18.2精准检测与判读、围术期治疗决策、晚期药物布局及多学科协作展开深入交流，共同探讨胃癌精准诊疗从循证更新走向临床实践的关键路径。
CLDN18.2检测走向精细化，如何提升判读与报告质量？
1、在今年的CSCO胃癌指南中，将CLDN18.2检测升级到I级推荐，且建议有条件对CLDN18.2染色强度（1+/2+/3+）与阳性比例分别进行详细报告。您在实际工作中是如何报告的，在结果判读，尤其对于疑难或临界值病例判读有哪些实践经验？以及CLDN18.2检测中关键环节有哪些？
赵畅教授
CLDN18.2判读既要关注膜染色强度，也要结合阳性肿瘤细胞比例。我们沿用HER2的判读标准，浸润性癌无着色判为0，高倍镜下细胞膜的微弱着色判为1+，中等强度为2+，低倍下强阳性为3+。尽管共识上将≥75%存活的浸润性癌呈现中至强(2+3+)的细胞膜着色定义为阳性。但在实际工作中，我们会将浸润性癌中CLDN18.2的着色情况尽可能详细地报给临床，如：2+3+：80%，1+：10%。对于接近临界值或疑难病例，通常由两位及以上有经验的病理医师共同判读；如意见不一致，可更换代表性蜡块重新检测。对于低分化或弥漫型胃癌，肿瘤细胞有时难以与炎症细胞、组织细胞区分，可结合连续切片及CK染色辅助定位。
CLDN18.2检测的准确性还依赖规范的全流程质量控制，从内镜取材、标本运输和固定，到蜡块选择、染色质控都是关键环节。内镜活检应尽可能保证充足取材，原则上获取6-8块组织；手术标本需尽早切开并充分固定、及时送检。病理科则应在充分评估标本的基础上，选择存活肿瘤丰富、代表性良好的区域进行检测，并避开坏死及明显纤维化区域。规范的全流程质量控制有助于提高CLDN18.2检测结果的可靠性，更好地指导后续治疗决策。
2、针对接受围手术期新辅助治疗后的胃癌标本，肿瘤常出现显著退缩、大量纤维化、淋巴细胞炎症浸润，这类治疗后改变是否会干扰CLDN18.2、HER2，PD-L1等核心靶点的免疫组化判读？是否存在导致生物标志物表达下调等情况？是否存在相应的标准化矫正办法？
赵畅教授
新辅助治疗确实可能影响HER2、CLDN18.2及PD-L1等标志物的表达强度和阳性比例，目前针对这类治疗后改变，尚缺乏统一、明确的标准化校正方法。实际判读时，我们会结合术后TNM分期、肿瘤退缩分级及残余肿瘤量综合评估；对于残余肿瘤较少、伴明显纤维化或炎症浸润的标本，会在报告中予以说明，并尽可能与治疗前结果进行对照，帮助临床理解生物标志物表达变化。同时，仍需严格执行标准化取材、染色和质控流程，结合阳性、阴性及内对照判断检测质量；如质控不达标，应重新检测。判读时则应优先选择存活肿瘤细胞较丰富的区域，并避开明显坏死和纤维化，以尽可能降低治疗后改变对结果的干扰。
3、胃癌的异质性较强，在共识中推荐取6-8块活检标本进行检测，在病理的实际工作中您觉得应如何避免异质性的情况？
赵畅教授
胃癌异质性较强，因此活检阶段充分取材非常重要。按照共识建议获取6-8块组织后，我们会先评估肿瘤组织在不同蜡块中的分布情况，尽可能选取肿瘤含量多、组织结构多样、无坏死的蜡块进行CLDN18.2、HER2或PD-L1等检测和判读，以减少局部取样偏倚。如不同形态的肿瘤相对分散，我们可能会追加检测的蜡块，整合不同蜡块中的肿瘤信息，在一定程度上降低肿瘤异质性对检。测结果的影响，提高活检标本分子标志物评估的代表性和准确性。
围术期治疗选择更加多元，如何做好人群筛选与方案选择？
1、2026年CSCO指南在围手术期新增了免疫治疗推荐，但国内外指南对适宜人群的界定不太一致。结合您的临床实践经验，您认为哪些患者群体是围手术期免疫治疗的最佳获益人群？在具体方案选择上，辅助免疫单药vs免疫联合化疗、双药联合vs三药联合方案应如何权衡？以及治疗周期的合理时长应如何把握？
方佳峰教授
围术期免疫治疗不宜“一刀切”。结合现有证据与临床实践，局部进展期且具有免疫获益特征的患者更值得关注，包括MSI-H/dMMR、较高PD-L1 CPS、EBV阳性及高TMB等人群，但生物标志物应作为重要参考，而非决定治疗选择的唯一依据。需要强调的是，临床不应单纯追求病理完全缓解（pCR），而应更加关注其能否最终转化为长期生存获益。尤其从外科视角出发，还需综合评估患者体能状态、初始可切除性、手术难度及免疫相关毒性风险等因素，审慎判断围术期免疫治疗的适用性。
在方案选择和治疗时长方面，目前不同免疫联合化疗策略均已有相应研究探索，临床应结合循证证据、医生经验及患者意愿进行个体化决策。对于初始可切除的局部进展期患者，结合现有实践，新辅助治疗可考虑约3个周期；而对于初始不可切除、具有转化机会的患者，则需根据肿瘤退缩程度和治疗敏感性动态调整疗程，并把握手术时机。术后辅助治疗的最佳持续时间目前尚无统一结论，仍需结合术前治疗方案、复发风险及患者耐受性进一步探索。
2、您如何看待2026 CSCO指南新增了靶向HER2在围手术期的推荐，以及对其他biomarker的期待，例如CLDN18.2？
方佳峰教授
HER2是胃癌治疗中非常重要且成熟的生物标志物，也是临床制定系统治疗策略时优先考虑的分层因素之一。基于既往抗HER2治疗积累的循证证据，将HER2检测及相应靶向治疗进一步延伸至围术期，具有较充分的临床依据，也为HER2阳性局部进展期患者提供了新的治疗选择。相比之下，CLDN18.2虽然在晚期胃癌中的治疗价值已经逐渐明确，但其围术期应用仍处于探索阶段。对于CLDN18.2高表达患者，相关靶向治疗前移具有良好的研究前景，但现阶段仍应以临床研究证据为基础，不宜简单沿用晚期治疗模式。
3、指南IVA期胃癌新增了多学科讨论后分层策略，经系统治疗后部分可实现转化切除，筛选可转化手术人群的核心标准有哪些？
方佳峰教授
对于ⅣA期胃癌，精准分层是制定治疗策略的重要基础。HER2、MMR、PD-L1 CPS、EBV以及CLDN18.2等指标，都可为系统治疗方案选择提供重要参考。对于具有靶点表达或免疫获益特征的患者，可结合化疗、免疫和靶向等多模式治疗，争取实现更好的肿瘤退缩，并筛选出更多潜在可转化手术的患者。
靶向药物日益丰富，晚期胃癌如何科学“排兵布阵”？
1、双抗，单抗，ADC一线治疗时代下，二线如何最大化HER2阳性胃癌患者获益？
陈展洪教授
晚期胃癌治疗的根本目标仍是延长生存，并在此基础上兼顾生活质量。随着曲妥珠单抗联合免疫和化疗、泽尼达妥单抗联合替雷利珠单抗及化疗等一线策略不断丰富，二线治疗的合理衔接也愈发关键。当前ADC已经成为HER2阳性晚期胃癌二线治疗的核心策略。DESTINY-Gastric04（DG04）研究显示，T-DXd组中位OS达到14.7个月，对照组为11.4个月（HR=0.70），2年OS率亦较对照组明显提升，进一步证实了其生存获益[2]。基于该研究的突破性结果，T-DXd被《指南》纳入HER2高表达患者唯一推荐方案（1A类，Ⅰ级推荐），进一步巩固了其二线治疗地位。与此同时，T-DXd相关间质性肺病及心脏毒性仍需高度重视，应做好治疗前基线评估及治疗期间动态监测，在最大化疗效的同时兼顾安全性。
2、CLDN18.2阳性目前的临床治疗现状以及面对的困境有哪些？
陈展洪教授
目前CLDN18.2阳性胃癌的临床应用仍面临一些现实挑战。首先，检测标准尚未完全统一，不同抗体、平台及药物采用的阳性阈值存在差异。例如，佐妥昔单抗通常要求2+/3+且阳性肿瘤细胞比例≥75%，而部分CAR-T及ADC研究的cut-off可放宽至40%甚至25%。目前我们医院仍采用2+/3+且≥75%的标准，但随着不同机制药物不断发展，CLDN18.2检测报告方式仍需进一步优化，以更好匹配不同治疗策略。
治疗方面，佐妥昔单抗已进入一线治疗，ADC和CAR-T也不断取得进展，其中Sone-Ve的Ⅲ期CLARITY-Gastric01研究已经报阳，完整研究数据也备受期待[3]；CLDN18.2靶向CAR-T舒瑞基奥仑赛则成为全球首个在实体瘤中经RCT证实优于化疗的CAR-T产品，实现了后线突破[4]。与此同时，CLDN18.2靶向治疗存在一定的“on-target”毒性，临床需重点关注恶心、呕吐等消化道不良反应；CAR-T治疗则需做好细胞因子释放综合征等毒性的管理，但多为轻中度，总体可控。此外，治疗费用带来的经济负担也是现实决策中不能忽视的因素。
对于CLDN18.2与PD-L1等标志物共表达的患者，如何在不同治疗策略之间进行选择或联合，同时平衡疗效、毒性及迟发性免疫相关不良反应，仍是当前临床实践中的重要挑战。
3、未来多款CLDN18.2 ADC同台竞技，临床选择会主要基于哪些维度？cut-off分层、payload，研究数据？
陈展洪教授
未来随着多款CLDN18.2 ADC进入临床，治疗选择将需要综合考虑患者表达水平、药物分子设计以及整体疗效和安全性。首先，不同产品采用的CLDN18.2阳性cut-off存在明显差异，直接影响可覆盖的患者人群。以Sone-Ve为例，其采用≥25%肿瘤细胞、任意染色强度的入组标准，可覆盖更广泛的患者，并已在Ⅲ期CLARITY-Gastric01研究中验证OS获益，因此不同表达分层下的疗效表现将成为未来患者筛选的重要依据。
其次，ADC本身的分子设计也是决定疗效与毒性谱的关键。Payload类型、药物抗体比（DAR）、连接子稳定性以及旁观者效应等因素，都会影响药物的杀伤效力和耐受性。目前部分CLDN18.2 ADC采用MMAE作为payload，眼毒性和周围神经毒性等问题需要重点关注，尤其在联合治疗背景下，对安全性管理提出了更高要求。
综合来看，未来CLDN18.2 ADC的临床选择不会是单一指标之间的比较，而需要同时权衡靶点覆盖广度、分子设计、循证数据、安全性及可及性等因素。随着更多Ⅲ期研究结果和联合治疗证据不断积累，其临床定位也有望由后线逐步向更前线治疗拓展，同时进一步细化不同人群的治疗选择。
从病理检测到治疗落地，多学科如何打通精准诊疗“最后一公里”？
结合2026版CSCO胃癌诊疗指南，在CLDN18.2检测与治疗逐步规范化的背景下，请问内、外、病理等多学科应如何高效协作，完成患者的精准分层，并共同制定规范化、个体化的全程诊疗策略？
赵畅教授
精准诊疗首先需要高质量标本作为基础。内镜活检应规范、充分取材；根治术标本应及时切开固定，新辅助治疗后的标本还建议标记瘤床区域，便于病理科准确定位残余肿瘤。病理评估时，应充分取材并选择具有代表性的组织块，尽量避开坏死、纤维化和出血区域；对于低分化或治疗后炎症背景明显的病例，可借助细胞角蛋白（CK）免疫组化辅助定位。对于临界或存在疑问的结果，病理科也应主动与临床沟通，必要时更换组织块或重新检测。只有确保检测结果准确、完整，并与临床充分衔接，才能真正发挥分子检测对治疗决策的指导价值。
方佳峰教授
病理是临床决策的“眼睛”， 但精准判读的前提是获得高质量、具有代表性的标本，外科也可以为精准检测提供重要支持。当常规胃镜活检难以获得足够或具有代表性的组织时，外科可根据患者病情借助腹腔镜等微创手段获取更适合分子检测的标本，从而提高检测结果的可靠性。只有各学科共同保障标本质量，才能让病理检测更客观、准确，为后续治疗决策提供更加可靠的依据。
陈展洪教授
病理是临床决策的重要基础，而从初次取样、病理判读，到疾病进展过程中的再活检、再取样和再评估，都离不开多学科协作。对于不同分层的患者，应以患者获益最大化为出发点，结合其一般状况，通过MDT共同制定个体化治疗策略。同时，胃癌患者术后体能状态可能明显下降，因此术后治疗还需根据耐受情况适当调整治疗强度。未来也应进一步探索微小残留病灶（MRD）监测在复发预警中的价值，以期更早发现疾病进展并及时干预。胃癌术后复发仍是临床面临的重要问题，也需要多学科在全程管理中持续协同。
总结
陈展洪教授
本次讨论从CLDN18.2检测判读，到围术期治疗策略，再到晚期胃癌的药物布局与MDT协作，贯穿了胃癌精准诊疗的多个关键环节。随着分子标志物和创新治疗手段不断丰富，临床决策也从过去相对固定的治疗路径，逐步走向基于分子特征、疾病阶段和患者状态的动态调整。
胃癌的精准诊疗，越来越依赖不同学科之间的信息流转和协同决策。检测结果如何解读、治疗方案如何选择、手术时机如何把握，都需要病理、外科、肿瘤内科等多学科充分协作。只有让高质量取材、精准判读、合理用药和动态评估真正形成闭环，才能将指南和研究中的获益转化为患者更长的生存。
指南给出了方向，真正的“答卷”仍写在临床实践中。期待随着更多循证证据积累与多学科协作不断深入，胃癌精准诊疗能够进一步落到实处，为更多患者带来长期获益。
专家简介
陈展洪 教授
中山大学附属第三医院肿瘤内科
科室副主任；岭南院区肿瘤内科负责人
主任医师、医学博士，硕士研究生导师
中国初级卫生保健基金会消化肿瘤专业委员会常务委员
广东省医学会肿瘤学分会生物标志学组副组长
广东省医师协会肿瘤重症专委会副主任委员
广东省医学会肿瘤内科学分会青委会副主任委员
广东省药学会肿瘤免疫治疗专委会副主任委员
广东省临床医学学会头颈肿瘤综合治疗专委会副主任委员
广东省器官医学与技术学会重症肿瘤学专委会副主任委员、肿瘤精准专委会副主任委员
广东省精准医学应用学会肿瘤综合治疗分会副主任委员
广州抗癌协会肿瘤化疗专业委员会副主任委员
广东省卫生信息网络协会肝胆胰外科数字医学应用分会副主任委员；肿瘤大数据中西医治疗分会副主任委员
广东省基层医药学会肿瘤多学科综合诊治专委会肝癌学组副组长
广东省科技成果转化促进会和广东省全民大健康发展研究院乳腺专委会副主任委员
广东省健康科普促进会甲状腺乳腺分会副主任委员
2018年 中国临床肿瘤学会35 under 35最具潜力青年肿瘤医生
2019年 中国临床肿瘤学会 扬帆结直肠癌多学科诊疗大赛 亚军团队成员；2019年 中国临床肿瘤学会消化道肿瘤免疫治疗菁英大赛冠军；2020年中国临床肿瘤学会胃癌多学科诊疗大赛季军团队成员；2022年循肠论道--结直肠癌多学科诊疗大赛季军团队成员
具有扎实的内科学及肿瘤内科学基础，对irAE十分感兴趣，主要研究方向为肝癌、肠癌、胃癌、头颈部癌症、舌癌、下咽癌、乳腺癌、淋巴瘤、食管癌、胆管癌、肺癌及irAE的药物治疗。首创重度irAE的解救方案VIGM方案。
在Theranostics、JECCR、NPJ precision oncology等杂志发表SCI论著10余篇，他引次数3029次，H指数30；大于10分论著3篇；发表ASCO、ASCO GI、IDDF及MASCC/ISOO 摘要/壁报17篇。主持广东省自然科学基金1项，参与多项广东省自然科学基金项目、广东省科技计划项目、广州市科技计划项目等多项课题。
专家简介
方佳峰 教授
中山大学附属第三医院大外科副主任、教学主任、教学科科长
胃肠外科主任医师，博士生导师，博士后合作导师，哈佛医学院麻省总医院博士后，UCLA大学访问学者
广东省医学教育协会胃肠外科专委会主任委员
广东省医学会结直肠肛门外科学分会副主任委员
广东省医学会胃肠外科学分会青年委员会副主任委员
广东省老年保健协会胃肠微创专业委员会青年学组副组长
中国抗癌协会大肠癌专业委员会脏器联合切除与质量控制专家委员会委员
中国保健医学研究会老年胃肠外科分会委员
中国人体健康科技促进会结直肠外科专业委员会委员
广东省临床医学学会胃肠外科专业委员会常务委员兼秘书长
广东省临床医学学会微创外科专业委员会常务委员兼秘书长。
主持国家自然科学基金等基金项目10余项，参编学术著作4部，在Nat Commun、Ann Surg等期刊发表学术论文30余篇，以第2完成人获中华医学科技奖三等奖。
专家简介
赵畅 医师
中山大学附属第三医院病理科，副主任医师，医学博士
从事临床病理诊断12年，亚专科方向为淋巴瘤病理、消化病理及肾脏穿刺病理
在国际和国内核心杂志发表学术论文十余篇
广东省精准医学应用学会脑活检技术分会委员
参考文献
[1].中国临床肿瘤学会（CSCO）指南工作委员会. CSCO胃癌诊疗指南(2026). 人民卫生出版社.
[2].Shitara K, et al. Trastuzumab Deruxtecan or Ramucirumab plus Paclitaxel in Gastric Cancer. N Engl J Med. 2025;393(4):336-348.
[3].Li Z, et al. CLARITY-Gastric 01: a randomized Phase 3 study of sonesitatug vedotin (Sone-Ve), a Claudin18.2 (CLDN18.2)-targeted antibody drug conjugate, in second- or later-line (2L+) advanced gastric or gastroesophageal junction cancer (GC / GEJC)2026 ASCO GI. TPS 462.
[4].Qi CS, et al. Claudin18.2-specific CAR T cells (Satri-cel) versus treatment of physician's choice (TPC) for previously treated advanced gastric or gastroesophageal junction cancer (G/GEJC): Primary results from a randomized, open-label, phase II trial (CT041-ST-01). 2025 ASCO. 4003.
*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。
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