导读：新西兰交通事故调查委员会9月25日发布最终报告称，2024年9月发生的新西兰航空ATR 72-600发动机起火事件源于低压涡轮叶片疲劳断裂，相关裂纹很可能在发动机翻修时已经存在但未被质量保证程序发现。报告同时指出，机上乘客疏散耗时2分51秒，明显超过90秒适航认证基准，暴露出乘客准备、出口使用和撤离后管理等多方面风险。
事发时，ATR 72-600左侧发动机后部出现火焰。
据新西兰交通事故调查委员会（Transport Accident Investigation Commission，TAIC）最终报告，2024年9月1日，新西兰航空一架注册号为ZK-MVL的ATR 72-600从基督城飞往惠灵顿，机上载有70名乘客和4名机组人员。飞机在惠灵顿机场进近过程中左侧发动机出现火情，机组发出遇险呼叫并安全着陆，随后在跑道上组织疏散。事件未造成严重人员伤亡，部分乘客在撤离时受到轻伤，飞机损伤主要集中在左侧发动机。
调查显示，飞机下降至约380英尺时，左侧发动机油压下降并触发警告；飞机接近100英尺高度时，驾驶舱又出现发动机火警。着陆后，机组依照程序向发动机区域释放灭火剂。救援人员观察表明，第二瓶灭火剂释放后火势几乎可以确定已经熄灭，但发动机短舱内的余热使火警灯继续亮起，机长因此下令疏散。
发动机拆解检查确认，一片低压涡轮叶片在叶根附近发生疲劳断裂。叶片脱落造成发动机转子失衡和内部部件损伤，使润滑油进入发动机并燃烧，继而产生大量烟雾和火焰，最终触发火警。检查人员还在同一低压涡轮盘的另一片非相邻叶片上发现性质相近的疲劳裂纹。
进一步材料分析发现，两片叶片的裂纹均从单一源点或解理起始区扩展，局部存在微观缩孔，这些缺陷可能形成应力集中，但叶片材料本身仍符合制造商规范。两片叶片序列号差异较大，表明其并非来自同一生产批次；调查也未能确认促使两片叶片承受相似循环载荷的具体原因。
值得关注的是，故障发动机在事发前一天刚完成翻修，从翻修完成到叶片失效仅累计约4小时飞行时间和5个循环。翻修过程中，低压涡轮盘及叶片曾被拆下，叶片据报接受检查后装到新的涡轮盘上。TAIC表示，虽然无法最终确定疲劳裂纹最初形成的时间，但综合裂纹形貌、扩展特征以及缺乏设计、运行和航空公司维修异常等证据，裂纹很可能在翻修时已经存在，并理应在翻修质量保证环节被识别。
TAIC还指出，没有证据显示新西兰航空的维修或运行行为促成了此次叶片失效。涉事发动机属于普惠加拿大（Pratt & Whitney Canada）PW100系列。该系列自1984年投入使用，截至2024年已生产超过9000台，累计飞行约5300万小时；调查机构未发现同型号发动机此前发生过类似低压涡轮叶片失效的记录。
除发动机适航性外，报告将乘客疏散列为另一项主要安全问题。从机长通过广播发出疏散指令，到最后一名客舱乘客离开飞机，共耗时171秒，即2分51秒。民用飞机适航认证通常要求在仅使用一半可用应急出口的条件下，于90秒内完成最大载客量疏散。TAIC强调，真实事件受到多种因素影响，但疏散时间超过这一基准会增加人员面临火灾和闪燃等危险的风险。
事发时4个出口均可使用，但实际只启用了3个，后部右侧服务门没有投入疏散。12名乘客经前部左侧出口离机，15名乘客使用前部右侧出口，其余客舱乘客主要通过后部左侧登机梯门撤离。部分乘客对前部出口的尺寸、舱门重量和离地高度缺乏准备，需要先踏上门槛，再从接近1.83米的高度跳至地面，造成出口处通行速度下降。
行李也显著拖慢了撤离。视频资料显示，从两个前部出口离开的27名乘客中有19人携带随身行李；调查人员估计，经后部左侧出口撤离的乘客中也约有一半带走了行李。尽管起飞前安全演示和疏散过程中的机组口令均要求乘客留下行李，部分乘客仍返回取包，或在出口处投递行李，进一步阻塞过道和出口。
疏散后的地面管理同样存在风险。至少5名从前部左侧出口离开的乘客为前往其他乘客聚集区域，从刚刚发生火情的左侧发动机和螺旋桨附近经过。调查认为，乘客离机后必须得到明确的行进方向和集合指令，以避开发动机、螺旋桨、火源及残骸等危险区域。
TAIC已建议普惠加拿大采取措施，确保发动机翻修质量保证程序能够识别既有低压涡轮叶片疲劳裂纹，防止存在类似问题的部件重新投入使用。调查机构同时建议新西兰航空根据报告中的经验，改进客舱机组训练、乘客安全简报、安全卡和疏散后人员管理。
新西兰航空表示，已着手推进客舱应急疏散训练器项目，加强ATR机型后部服务门训练，更新安全卡和乘客简报材料，并统一不同机队的疏散口令。该公司承认此次疏散耗时长于预期，同时表示报告没有发现其维修或运行活动与叶片失效有关。
此次事件表明，航空安全防线不仅取决于机组能否在空中处置发动机故障，也取决于翻修检测能否发现细微疲劳损伤，以及乘客能否在紧急情况下迅速执行指令。对发动机制造商、航空公司和监管机构而言，完善翻修质量保证与更贴近真实场景的疏散训练，将是降低类似事件后果的关键。
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