王国文教授：药有效，手术就不做了？骨肿瘤后线最难的是什么？|恶性肿瘤|手术|王国文|骨肉瘤|骨肿瘤

骨肉瘤、尤文肉瘤等骨与软组织肿瘤发病率低、异质性强，诊疗长期面临“证据少、选择难、个体差异大”的挑战。近年来，多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、免疫检查点抑制剂在复发/难治患者中应用增多；计算机导航、人工智能（AI）辅助边界规划、3D打印假体等数智骨科技术也在快速进入临床。与此同时，2026年NCCN骨肿瘤指南V2版在多处作出重要修订。如何理性定位这些进展？国际指南在国内落地又面临哪些现实问题？基于此，《康迅网》专访了天津医科大学肿瘤医院王国文教授。

复发/难治骨肉瘤与尤文肉瘤：多靶点TKI、免疫检查点抑制剂如何定位？

问：当前骨肉瘤和尤文肉瘤领域，多靶点激酶抑制剂和免疫检查点抑制剂在复发/难治患者中的应用逐渐增多。从天津医科大学肿瘤医院的临床实践看，这类药物在当前治疗格局中应如何定位？哪些患者特征能帮助筛选潜在获益人群？

从历史上看，肉瘤属于相对发病率偏低、异质性较强的一类肿瘤。当年细胞毒性药物刚出现时，肉瘤化疗相对于其他上皮来源恶性肿瘤大约晚了20年。从1999年格列卫马黄酸伊马替尼等药物出现以后，至今也20多年了。从历史周期看，肉瘤现在逐渐得到各方面关注。在这个过程中，正常规律也是从后线到前线逐步推进。

肉瘤的特点是发病率偏低，但病种比较复杂。骨肉瘤和尤文肉瘤是骨恶性原发肿瘤中比较有代表性的两个病种，两者都以青少年为主，但异质性又比较强，彼此也有差异。

在后线的免疫靶向、多靶点TKI治疗方面，现在确实看到一部分患者有效，小样本临床试验也证明了这一点。但需要强调：这种有效性是相对的，可以说是明显的缩瘤作用，但不能因为有一定有效性，就把手术否定掉。手术与免疫检查点抑制剂如何结合、在什么情况下使用，仍然值得探讨。

尤其现在还要强调规范的一线化疗。我们的一线化疗是很明确的。当然，如何做得更好，这里有一个很重要的难点：目前没有明确的分子生物标记物，能够事先筛选出究竟哪一类患者真正有效。真实世界研究显示它有效，这是客观的；但具体到事先筛选，比如“我就能筛选出这个病人有效”，现在还没有那么明确的分子生物标记物。

因此，对复发/难治骨肉瘤、尤文肉瘤，免疫靶向和多靶点TKI可以作为后线重要探索方向，但不能替代规范一线化疗和必要的手术治疗。精准筛选获益人群，仍是下一步需要解决的核心问题。

AI、3D打印要成为“标配”，关键瓶颈在哪里？

问：您和团队在计算机导航、AI辅助边界规划、3D打印假体等数智骨科技术方面有很多临床实践。您认为这些技术要想真正成为骨与软组织肿瘤科的标配，当前关键的瓶颈是什么？下一步团队在这方面的布局是怎样的？

从认知角度考虑，任何新技术的发展，目的都是为人所用，它还是工具，这一点首先要定位明确。有效的工具出现以后，确实给临床带来了很大方便，提高了工作效率。尤其是在年轻医生培养方面，较我们那个年代缩短了一些周期。

但一定要深刻认识到：人体是复杂的整体，“生物学行为不等于解剖边界”，这一点必须明确。现在人工智能所能应用的场景，在分析问题时，它通过影像——无论是核磁还是CT——分析的是影像边界。而恶性肿瘤的生物学边界和影像边界，两者不是一码事，但它们有相关性。通过对影像边界的准确把握来进行手术设计，可以大大提高工作效率和准确性。但判断到底有没有达到生物学边界，有些判断只能由医生完成，是机器无法替代的，这一点要有充分认识。

而且，人工智能的训练基于样本量的逐渐增大，匹配度会相对更好一些。我们作为一个相对小众的专业，把样本量匹配到一定数量，需要一个过程。有些其他病种样本量匹配到一定程度后，匹配度会更好；但肉瘤不完全一样。所以，我们并非不努力，而是要在努力的同时清楚技术的边界、应用场景和努力方向。

第一，有用的新技术要拥抱；第二，要明确它是很好的工具，不能替代人。

像我们医院现在就在推进多模态。首先，我们正在跟影像科加强合作，尤其医院引进了5.0T核磁，这在全国很少，现在主流能用到3.0T就不错了。我们还有CT，也有专业队伍，从影像这一块做3D打印的数据采集，这些一直有团队在做。

第二，与病理科进一步开展不同疾病的病理亚型分层研究，解决生物学效应问题。在这个过程中，术前影像多模态评估，加上手术中的具体校正，再加上分子分型以后对生物学行为的判定，共同构成个体化治疗基础。

尤其对于不规则骨，我们更推荐用3D打印结合AI这些技术。它可以术前有一个规划，打出模型，便于医患沟通，也便于整个手术团队配合，尤其对不规则骨的术前模拟手术很有帮助。3D打印需要医工结合，不一定按等比例完全复原人体结构，我们主要根据生物力学，有可能缩小一些比例。这些工作我们都在做，例如脊柱椎体、骶骨、骨盆，尤其是骨盆Ⅱ区，这些比较复杂，又是不规则骨、承重骨。

从临床实践看，应用3D打印包括AI技术，可以说是跨越式的技术进步。对于其他应用场景，我们也在尝试，目前看较传统方式具有优势。尤其骨组织属于支架结构，因此与3D打印结合在本专业尤为紧密。

但这里需要强调一点：现在恶性肿瘤是一个全身性疾病。3D打印是一门技术，这个技术理念推动了医学又往前走了一步。但对于恶性肿瘤这种全身性疾病，全身治疗、个体化治疗中医生所起的主体作用，是不可替代的。

2026年NCCN骨肿瘤指南V2版：国内落地面临哪些现实挑战？

问：2026年NCCN骨肿瘤指南V2版在多处做出重要修订。此类国际指南的更新，在国内落地时面临哪些现实挑战？中国骨肿瘤诊疗共识或指南的更新是否也在酝酿中？

首先，NCCN指南客观来讲有很重要的参考价值，但其采集的数据本身相对还是以欧美人群为主，不过它的理念可以借鉴。

从新版理念来看，对于骨巨细胞瘤，治疗理念上更强调全程化，对药物治疗，尤其像地舒单抗的治疗作用有了提升。但这里一些细节性方面，现在还没有高等级证据。包括NCCN指南，对一些临床关注点也未完全纳入，这些还需要全球同道进一步努力。

比如地舒单抗，原来用于后线不可切除的骨巨细胞瘤，现在全程都可以用。但何时开始用、术后是否继续用、停药节点如何把握——虽然大家有一个相对共识，但没有高等级证据。在这个过程中，我们发现一个现象：地舒单抗用于骨巨细胞瘤时，如果用药时间过长，会影响局部环境。如果要做手术，用完之后局部出现一些骨性结构改变，再去切割、刮除时骨质较硬，容易刮不干净。目前从用和不用这个阶段看，共识倾向于该用，但用到什么程度最佳，仍需进一步摸索。

就骨巨细胞瘤而言，这种全程管理理念值得接受NCCN推荐。但对于黄种人、亚洲及东亚人群如何落地，还需要我们自己的数据和专家共同努力。

再说软骨肉瘤，主要是两个亚型：去分化软骨肉瘤和间叶性软骨肉瘤。软骨肉瘤在骨恶性肿瘤中发病率低于骨肉瘤。软骨肉瘤分为1级、2级、3级，另有去分化型。去分化软骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最难治的类型之一，两年生存率不足20%，属于高度恶性的骨肿瘤。

NCCN指南提到，去分化软骨肉瘤可参考骨肉瘤。这一表述需要更严密地理解。我当年做博士后，就是研究去分化软骨肉瘤的去分化。去分化软骨肉瘤含有两种成分，应根据高度恶性成分更接近哪种肿瘤来选择方案。多数更接近骨肉瘤或未分化多形性肉瘤（UPS），可先按骨肉瘤方案治疗。间叶性软骨肉瘤可参考尤文肉瘤方案。但由于发病率低，这些目前仅为推荐意见，即按高度恶性肿瘤（以骨肉瘤、尤文肉瘤为代表）的治疗原则处理。

此外，IDH1/IDH2等靶点也受到关注。总体而言，这些方面较以往有所推进。但靶点检测仍是一个问题，常规检查不易检出。

从现实看，中国医疗资源分布存在城乡和区域差异。大型中心医院检测手段相对齐全，基层医院则不足。这类疾病发病率低，治疗上又要求术前诊断和病理分层，因此建议患者到中心化、专业匹配度高的医院诊治。本身这类疾病治疗起来又复杂，费用也可能偏高。此外，检测费用不低，临床需要权衡取舍。能否在满足诊疗需求的同时减轻患者负担，是需要考虑的问题。因为基因检测、二代测序的检出率也并不高。

因此，国际指南理念可以借鉴，但国内落地必须考虑人群差异、证据等级、检测可及性、费用和基层现实。中国骨肿瘤诊疗共识或指南的更新，仍需要基于中国人群数据和临床实际不断推进。

结语：从复发/难治骨肉瘤、尤文肉瘤的后线免疫靶向探索，到AI、3D打印等数智骨科技术的临床定位，再到NCCN指南更新后的国内落地，王国文教授反复强调几个关键词：“规范一线、理性后线、拥抱技术、明确边界、医生主体不可替代”。对临床医生而言，新技术和新药物带来更多可能，但如何筛选获益人群、如何与手术和全身治疗协同、如何结合中国人群数据落地，仍是需要持续回答的问题。