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我国高龄卒中患者静脉溶栓最新研究数据出炉！
在全球范围内，我国25岁以上人群中终生罹患卒中的预期风险排名第一，且卒中的发病率会随着年龄增长而增加。调查显示，2019年我国65-69岁人群中缺血性卒中患病率为6.58%，而在高龄人群（＞80岁）中患病率则达到了12.81%。随着人口老龄化的加剧，我国高龄人群预估将在2050年达到1.15亿[1]。在这种人口结构下，我国亟需探讨高龄卒中患者的治疗策略。
近日，首都医科大学附属北京天坛医院李子孝教授和王春娟教授团队在《Stroke and Vascular Neurology》上发表了一项关于我国高龄卒中患者静脉溶栓的全国性大型队列研究[1]。基于此，诚邀首都医科大学附属北京天坛医院王春娟教授带我们一览此项中国高龄卒中患者接受静脉溶栓有效性与安全性的最新证据。
刻不容缓：从临床特点看高龄AIS患者治疗的迫切性
既往有研究表明，高龄卒中患者合并高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等慢性病及心房颤动史、卒中史、肿瘤史等比例较高；且卒中后更易出现肺部感染、心脏疾病、消化道出血等并发症。其中，高龄患者卒中后肺炎的发生率是中低龄老年患者的2倍，这进一步加重了心脏负荷，不利于卒中后神经功能恢复[2]。
不仅如此，年龄还是急性缺血性卒中（AIS）患者治疗后复发的独立危险因素。既往有国内研究报道AIS发病后1年内有11.2%的患者复发，而我国另一项研究发现，高龄AIS患者的复发率更是高达35.93%[3]。
从临床特点来看，高龄患者相对于其他年龄层次患者来说发生AIS时病情会更加严重和复杂，遗留神经功能损伤可能性更大[3]。因此，有效改善高龄AIS患者的神经功能缺损仍然是当务之急。
循证支持：从最新研究谈高龄AIS患者静脉溶栓的获益证据
近年来，多项全球研究显示高龄AIS患者静脉溶栓有较好的获益-风险平衡，而尚未有大型队列研究探讨中国80岁以上患者使用静脉溶栓的安全性和有效性。
李子孝教授和王春娟教授团队的这项研究旨在评估中国80岁以上AIS患者接受阿替普酶静脉溶栓的人群特征、溶栓预后及溶栓治疗的变化趋势。该研究共纳入在2018年1月1日至2022年12月14日期间参与了中国卒中中心联盟（CSCA）中的1,751家医院发病4.5 h内的212,814例缺血性卒中患者，其中年龄在80岁以上患者为30,902例。在这部分高龄AIS患者中，接受阿替普酶静脉溶栓治疗的有8,673例。
主要终点是出院时达到mRS评分0～2分的患者比例，次要终点包括出院时达到mRS评分为0～1分和实现独立行走的患者比例，安全性终点包括住院死亡率和症状性颅内出血（sICH）发生率[1]。对于基线数据不平衡的处理采用了逆概率加权（IPTW）和倾向性评分匹配两种方法。
➤人群基线特征
在80岁以上高龄AIS患者中，接受溶栓治疗的患者中位年龄为84岁（IQR，82.0-87.0），其中女性的比例更高（52.7%，n=4,570）；入院至溶栓时间（DNT）的中位数为44.2 min（IQR，29～65 min）[1]。
就人群基线特征而言，与未接受溶栓治疗的高龄AIS患者相比，静脉溶栓组的高龄AIS患者基线平均NIHSS评分（9 vs 4；ASD=60%）及房颤病史比例（20.7% vs 15.8%；ASD=12.9%）更高；卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）既往史比例（27.0% vs 37.5%；ASD=22.6%）、抗血小板药物（18.0% vs 23.9%；ASD=14.6%）或他汀类药物使用率（15.4% vs 20.9%；ASD=14.2%）以及体重指数（BMI）（21.7 vs 22.8；ASD=29.1%）更低；平均发病至入院时间（ODT）更短（1.5 h vs 1.9 h；ASD=29.7%）。在经过倾向性评分匹配（PSM）后，两组基线特征除了NIHSS评分及卒中前mRS 0～2分的患者比例均达到了平衡[1]。
➤老年患者溶栓的院内结局
进行逆概率加权后结果显示，与未接受溶栓组患者相比，静脉溶栓组达到mRS 0～2分（55.5%，n=4815；aOR 1.12；95%CI 1.06~1.18；p<0.001）和mRS 0～1分（43.3%，n=3743; aOR 1.14；95%CI 1.08~1.19；p<0.001）以及实现独立行走（65.0%, n=5640；aOR 1.14；95%CI 1.08~1.20；p<0.001）的患者比例更高[1]。
尽管有更高的sICH风险（4.9% vs 1.2% ; aOR 3.22；95%CI 2.77~3.75；p<0.001），但两组患者住院死亡率相似（2.3% vs 1.3%；aOR 1.12；95%CI 0.93~1.35；p=0.23）。 [1]。使用倾向评分匹配进行敏感性分析得出了一致的结果。
表 80岁以上AIS患者接受或不接受阿替普酶溶栓治疗的住院预后比较[1]
不仅如此，本研究还对ODT≤2 h、ODT 2～3.5 h以及ODT＞3.5 h的高龄AIS患者分别进行了多元回归分析，结果显示，与非静脉溶栓组相比，三个时间段的静脉溶栓治疗组在达到mRS 0～2分及实现独立行走方面都有更好的功能结局[1]。
亚组分析显示，有房颤病史（aOR 1.75；95%CI 1.51~2.03；p<0.001）、NIHSS 5～15分（aOR 1.62；95%CI 1.49 ~1.76；p<0.001）或没有糖尿病史（aOR 1.41；95%CI 1.35~1.51；p<0.001）的高龄AIS患者似乎从静脉溶栓中获益更多。并且在接受静脉溶栓的高龄AIS患者中，无论既往接受抗血栓治疗的类型如何（单独抗血小板、单独抗凝或两者联用），对患者的功能结局并无影响，且不增加患者sICH及住院死亡风险[1]。
表 80岁以上AIS患者静脉溶栓亚组分析结果[1]
➤溶栓趋势分析
研究发现，不管年龄如何，静脉溶栓率从2018年至2022年间均有上升。其中80岁以下AIS患者的静脉溶栓率从30.5%上升到43.3%，升幅为12.8%；80岁以上高龄AIS患者静脉溶栓率从22.1%上升到35.7%，升幅为13.6%。二者增幅相似，但高龄AIS患者接受静脉溶栓的年平均增长率更高（12.5% vs 9.1%）[1]。
对医院层级及地理位置进行分析发现，尽管二级医院初始静脉溶栓率较低，但绝对增长高于三级医院（12.6% vs 10.8%），在2022年研究结束时二级和三级医院之间的溶栓率相当（42.4% vs 41%）；尽管西部地区医院初始静脉溶栓率较低（2018年19.1%），但绝对增长最快（25%），在2022年研究结束时西部地区和东部地区之间的溶栓率相当（44.1% vs 41%）[1]。
图 2018年-2022年我国静脉溶栓趋势对比[1]
专家点评
到目前为止，针对中国80岁以上缺血性中风患者静脉溶栓的广泛研究较为有限。在这项大型全国性卒中登记队列研究中，我们观察到80岁以上患者使用阿替普酶静脉溶栓治疗与未使用阿替普酶静脉溶栓治疗相比，出院时功能结局有所改善，尽管sICH的风险较高但住院死亡率没有增加。研究结果与该领域最大的观察性研究SITS-ISTR研究和VISTA的研究结果一致。
目前，中国和美国都没有对缺血性卒中患者静脉溶栓的年龄上限做出规定。随着循证证据的不断积累，今年最新公布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》指出，对于发病4.5 h内的高龄患者，包含多项随机对照研究的荟萃分析结果表明，80岁以上与80岁以下患者接受阿替普酶静脉溶栓的有效性相似，阿替普酶治疗后7d内sICH与年龄无关[4]。这项全国性队列研究表明我国80岁以上的高龄AIS患者在时间窗内接受静脉溶栓具有正向的获益-风险特征[1]，进一步充实了在症状发作4.5 h内对80岁以上患者使用溶栓治疗的依据。
在研究期间，尽管老年和年轻患者组中静脉溶栓率每年都在增加，但在卒中发作4.5 h内接受治疗的患者中，静脉溶栓的使用率仍然明显低于美国“Get with the Guidelines-Stroke”倡议中报告的63.9%。据报道，2022年我国老年患者的静脉溶栓率为34.2%，表明近三分之二符合条件的80岁以上患者没有接受溶栓治疗，这一现状仍需进一步改善。
未来，希望随着循证证据的不断完善以及卒中中心建设的不断发展，能有更多高龄AIS患者从静脉溶栓中获益，年龄不应成为静脉溶栓的单一限制。
专家简介
王春娟 教授
神经病学博士，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学主任医师、副教授，硕士研究生导师，哈佛大学麻省总医院访问学者
现任国家神经系统疾病医疗质量控制中心办公室副主任，中国卒中学会医疗质量管理与促进分会秘书长，是美国卒中学会（ASA）和世界卒中组织（WSO）会员
主要从事脑血管病临床诊疗及医疗质量改进相关工作，同时重点从事急性缺血性卒中再灌注治疗的医疗质量改进与真实世界研究、数字化手段在脑血管病医疗质量改进中的应用研究等
主持国家重点研发计划和国自然等课题6项；获得北京市“优秀人才”和医管局“青苗”计划资助，获得2018“中匈科学合作基金”资助，获得国家及省部级科技奖励4项，其中2020年和2016年分别获得国家科技进步二等奖各1项，以第一/通讯作者在JAMA Network Open等杂志发表SCI文章20余篇
参考文献：
[1]Li C, Jiang Y, Gu HQ,et al. Characteristics, temporal trends and outcomes of intravenous thrombolysis in Chinese patients aged>80 years who had a stroket[J]. Stroke Vasc Neurol. 2024 Oct 31:svn-2024-003427.
[2]谷强, 余孝君, 张津. 高龄与中低龄老年轻型缺血性脑卒中临床特点及预后分析[J]. 首都医科大学学报, 2022,43(03):474-479.
[3]毛锐. 高龄急性缺血性脑卒中复发的危险因素及其防治[J]. 心血管康复医学杂志, 2021,30(06):658-661.
[4]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志,2024,57(06)：523-559.
审批号：SC-CN-16478，有效期：11/28/2025
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