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如何实现NF1患儿“症状改善、疾病控制、瘤体缩小、咖啡牛奶斑变淡”的多重突破？

引言：

1型神经纤维瘤病（NF1）是由肿瘤抑制基因NF1变异引起的一种累及皮肤、神经、骨骼等多系统的疾病，最常见的临床表现为咖啡牛奶斑（CALMs）和神经纤维瘤[1]。研究显示，皮肤受累尤其是神经纤维瘤数目较多的患者，生活质量评分较正常人降低，受到严重的心理困扰和自尊心的损害[1]。其中丛状神经纤维瘤（PNF）致残、致畸率较高，同时存在恶变风险，严重危害患者生命健康[2]。

本文报道一例11岁女性NF1患儿，临床表现为全身多处咖啡牛奶斑，左侧胸背部质软肿物（约15cm×15cm），伴右下肢肌力下降（3级）。影像学检查提示PNF广泛累及颈胸椎旁区域并压迫脊髓，合并脊柱S形侧弯。因PNF累及范围广，手术风险高，遂选择司美替尼进行药物治疗，患儿治疗后获得显著临床改善。本文旨在通过这一病例的诊疗经过，重点探讨PNF的疾病负担及靶向药物在NF1患者中的多维度治疗价值，以期为临床实践提供参考。

病例介绍

  • 现病史：患者，女，11岁。因“发现左胸背部肿物4年余，右下肢乏力3周”于2025年4月7日就诊。患儿出生时即发现全身散在多处咖啡牛奶斑，4年前行B超检查提示“胸壁及背部皮下弥漫性实性低回声，考虑神经纤维瘤病声像可能”，未予特殊处理。3周前，患儿无明显诱因出现右下肢乏力，并曾因之跌倒，于私人诊所就诊未行特殊治疗。近期乏力加重，行走困难。

  • 既往史及其他病史（家族史等）：母亲双上肢多发皮肤型神经纤维瘤，疑似NF1。

  • 体格检查：全身见多处咖啡牛奶斑，左侧胸背部见一约15cm×15cm大小的肿物，质软，表面伴色素沉着，右下肢肌力3级。

表1 英国医学研究理事会（MRC）制定的肌力分级量表[3]

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  • 辅助检查：2025-04-14 MR检查考虑：1.左侧颈动脉鞘旁、双侧颈根部、双侧锁骨上下区、胸壁、胸背部、颈椎及胸椎旁大范围、弥漫分布结节、肿块，考虑神经纤维瘤病可能性大，部分肿块累及椎间孔，颈6－胸5椎体水平椎管，压迫相应水平脊髓；2.脊柱呈S形侧弯畸形。

  • 初步诊断：1型神经纤维瘤病；丛状神经纤维瘤；脊柱侧弯。

  • 处理意见：患者存在脊髓受压及肌力减退等神经功能障碍，且PNF累及范围广，无法手术，符合司美替尼适应症。建议完善药物治疗前检查后，予“硫酸氢司美替尼胶囊20mg口服bid”治疗。药物治疗前检查示血清肌酸激酶（CK）、肝功能、彩超（心脏，含左心功能测定）等结果均无异常。

  • 随访结果：

表2 司美替尼治疗前后临床指标对比

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病例讨论

▌PNF的临床演变特征与疾病负担：

  • 肿瘤快速增长：PNF约占NF1患者的30%～60%，可沿任何一种周围神经分布[2]。PNF多为先天性，通常在患儿出生时或出生后不久即可出现，随年龄增长而逐渐增大，其人群年体积增长速度为15.9%，0~10岁儿童是生长速度最快的人群，尤其是3~5岁儿童，年生长速度可达35.1%[4]。本例患儿自出生起即可见全身多处咖啡牛奶斑，4年前（约7岁时）B超提示胸壁及背部皮下弥漫性实性低回声，之后瘤体持续快速进展，广泛累及颈胸椎旁等多处区域，并出现症状，体现出PNF在快速生长期内的临床演变过程。

  • 压迫症状影响运动：随着瘤体广泛生长，PNF瘤体可浸润周围组织，造成严重的容貌畸形及功能障碍，致残、致畸率高[2]。其中，椎旁PNF可导致脊髓受压，从而引起麻痹或瘫痪，或进一步侵蚀骨骼，导致椎体破坏，从而引起脊柱不稳定和继发性脊柱侧弯[2]。本例患儿PNF累及范围广泛，其中颈6－胸5椎体水平椎管内肿瘤压迫相应水平脊髓，出现了右下肢肌力减退（3级）及运动功能障碍，表现为行走困难，并曾发生跌倒事件，同时伴有脊柱侧弯。

  • 心理影响：此外，NF1也容易导致一系列的心理问题。研究显示，55%的NF1患儿容易伴发抑郁症状，15%的NF1患儿容易伴发焦虑症状，从而导致NF1患儿压力感知水平更高，心理压力更大，自尊水平更低[5]。同时，疾病导致的运动功能障碍也限制了患儿的日常活动及学习生活，给家庭带来了沉重的照护负担及经济压力。

▌靶向药物治疗：

在临床决策中，对于PNF患者手术的风险和获益需进行充分权衡，谨慎做出治疗选择[2]。本例患儿存在脊髓受压及肌力减退等神经功能障碍的情况，且PNF累及范围广，无法手术，遂考虑司美替尼进行靶向药物治疗。经治疗后，患儿在多个维度获得了临床改善：

  • 运动功能改善：患者在治疗前因脊髓受压出现右下肢肌力下降（3级）且发生跌倒事件，经司美替尼治疗4个月后，右下肢肌力恢复至4+级；治疗8个月后，右下肢肌力恢复至5级，且治疗后未曾发生跌倒事件，运动功能得到了有效改善。这一结果与既往临床研究结果一致。在SPRINT研究中，纳入50例3.5~17.4岁伴有症状、无法手术的NF1相关PNF患儿。研究结果显示，在18名运动功能障碍可评估的患儿中，司美替尼治疗后78%患儿力量较基线有所改善[6]。另一项整合了10项临床研究的荟萃分析显示NF1-PNF患者经司美替尼治疗后，患者运动障碍改善率为77.8%[7]。

  • 疾病控制：除了运动功能改善外，本例患儿经司美替尼治疗4个月后，PNF瘤体体积维持稳定，体现了靶向药物治疗对疾病的控制作用。这与临床研究数据一致：一项在我国开展的Ⅰ期开放标签研究中，16例儿童NF1患者经司美替尼治疗后，经研究者评估儿童患者疾病控制率（DCR）为100%（疾病控制率=完全缓解率+确证部分缓解率+未确证部分缓解率+疾病稳定率）[8]。

  • 缩小瘤体：最新随访结果显示，本例患儿经司美替尼治疗8个月后，椎管内外瘤体均较前缩小。我国Ⅰ期研究于2025年CTF大会上更新了长期数据，纳入16例无法手术、伴有症状/进展性的NF1-PN儿童患者（中位年龄11岁，范围4-16岁），其接受司美替尼治疗的中位数为44个周期（范围20-53）。结果显示，经司美替尼治疗后，经研究者评估的客观缓解率（ORR）为81.3%（95%CI：54.4%～96.0%），87.5%（14/16例）患儿PN中位体积缩小45.6%（范围：20.1%-61.2%）[9]。

  • 咖啡牛奶斑变浅：本例患儿经司美替尼治疗4个月后全身多处咖啡牛奶斑颜色即变浅，这与此前在2025全球NF大会上公布的一项真实世界研究结果相符。该研究显示，接受司美替尼治疗的NF1患儿咖啡牛奶斑视觉评估色素减退率达85.7%、直径减少率71.4%，而对照组咖啡牛奶斑无明显改善[10]。

其他病例也支持靶向药物治疗的多维疗效。一位5岁5月龄女性患儿，因“皮肤咖啡牛奶斑5年余，跛行伴易跌倒1年余”就诊，临床表现为运动障碍、颈部包块、全身多处咖啡牛奶斑、脊柱侧弯，超声和影像学检查提示多发不规则团块状软组织信号，诊断NF1（累及颅脑、纵隔、骨骼、软组织、皮肤等）。因起初右侧颈内静脉及颈总动脉受压向前移位，无法手术，遂口服司美替尼（2次/天，早20mg，晚10mg）治疗。治疗第37天时颈部包块肉眼可见缩小，走路易跌倒明显减少，跛行、脊柱侧弯减轻，咖啡牛奶斑颜色变淡、范围缩小；治疗第57天后走路再无跌倒现象[11]。

此外，2025年美国临床肿瘤学会（ASCO）上发布了另一款在我国获批的MEK抑制剂芦沃美替尼的一项单中心前瞻性研究的中期报告，结果显示，经芦沃美替尼治疗后79%的NF1-PN患儿显示目标PN呈缩小趋势，8例的患者肿瘤体积减少达20%（29.9%~59.6%），1例患者因疾病进展而停止治疗，2例患者出院接受其他治疗方案，7例患者未达到“肿瘤缩小20%”的目标[12]。

专家述评

本例NF1患儿近4年瘤体快速进展，广泛累及颈胸椎旁等多处区域，且出现脊髓受压及肌力减退等神经功能障碍。基于PNF自然病程中持续生长的特征，早发现、早诊断、早治疗是PNF治疗的总体原则[2]。手术时机需综合评估风险与获益，药物治疗为无法手术者提供有效选择。

《丛状神经纤维瘤的全病程管理专家共识（2025版）》建议：对于≥3岁、伴有症状且无法手术的NF1-PNF儿童患者，首选司美替尼进行靶向治疗（证据A，强推荐）[2]。未来，随着更多高质量临床证据的积累，MEK抑制剂有望为NF1患者提供更系统、个体化的治疗支持，进一步提升长期预后与生活质量。

专家简介

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古机泳 教授

江门市中心医院 神经外科

  • 科室主任，党支部书记，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，美国迈阿密大学附属医院访问学者。

  • 从事神经外科临床工作20年，擅长中枢神经系统肿瘤、脊柱脊髓疾病围手术期处理、神经重症救治及神经功能修复等，曾在全球顶尖的治疗脊柱损伤、中风、脑创伤、神经退化疾病的研究所--“迈阿密治愈瘫痪研究所”进修学习。主持市级科研项目6项、院内项目2项，参与多项国际国内多中心研究，累计科研经费超50万，其中主持的一项成果获江门市科技成果二等奖；获授权专利1项，参与发表学术论文30余篇，其中以第一作者发表SCI2篇。主要研究方向包括神经退化修复基础与临床、脑转移瘤发生的分子机制、脑脊液微环境研究。

  • 学术任职：中国研究型医院学会脊髓脊柱分会全国委员，广东省医学会神经外科分会常务委员兼脊柱脊髓学组副组长，广东省医师协会神经外科分会常务委员，广东省医师协会周围神经分会常务委员，广东省精准医学应用学会神经肿瘤分会副主任委员。

本文撰稿专家：古机泳教授

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审批编码： CN-176079 过期日期：2026-04-07

参考文献:

[1]郭雅欣,王鹤晓,齐瑞群,等. Ⅰ型神经纤维瘤病治疗新时代——司美替尼应用现状 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2022, 36 (12): 1344-1349.

[2]中华医学会整形外科分会神经纤维瘤病学组. 丛状神经纤维瘤的全病程管理专家共识（2025版）[J]. 中华医学杂志,2025,105(05)：331-345.

[3]王盛,姜文君. 徒手肌力检查发展史及分级进展 [J]. 中国康复理论与实践, 2015, 21 (06): 666-669.

[4]Gross AM, Singh G, Akshintala S, et al. Association of plexiform neurofibroma volume changes and development of clinical morbidities in neurofibromatosis 1. Neuro Oncol. 2018 Nov 12;20(12):1643-1651.

[5]朱以诚. Ⅰ型神经纤维瘤病多学科诊治指南(2023版) [J]. 罕见病研究, 2023, 2 (02): 210-230.

[6]Gross AM, Wolters PL, Dombi E, et al. Selumetinib in Children with Inoperable Plexiform Neurofibromas [published correction appears in N Engl J Med.2020 Sep 24;383(13):1290].N Engl J Med.2020;382(15):1430-1442.

[7]Han Y, Li B, Yu X, et al. Efficacy and safety of selumetinib in patients with neurofibromatosis type 1 and inoperable plexiform neurofibromas: a systematic review and meta-analysis. J Neurol. 2024 May;271(5):2379-2389.

[8]Wang Z, et al. Clin Transl Med. 2024 Mar;14(3):e1589.

[9]Xin Zhang, et al. 2025Global NF Conference poster. Evaluating the Durability of Selumetinib Treatment in Children with Symptomatic Plexiform Neurofibromas Associated with NF1.

[10]2025 Global NF Conference Abstract Book;P5569.

[11]李帮涛,张格,庞启明,等. 司美替尼治疗儿童1型神经纤维瘤病1例[J]. 中华儿科杂志,2023,61(10)：938-940.

[12]Yifan Liu, et al. 2025 ASCO Annual Meeting.ABSTRACT498152.

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