（人民日报健康客户端朱晓娜）“以前测血压得跑社区医院排队，现在在家用智能血压计，数据直接同步给家庭医生，有异常还会主动打电话来提醒……”类似场景是2025年不少慢性病患者真切感受到的变化。
中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心主任吴静介绍，2025年我国慢性病防控政策密集落地、多点突破，构建起从顶层设计到基层实践的完整治理体系，标志着慢病管理从“分散应对”向“系统整合”的转型。
从政策体系的不断完善，到基层服务的创新升级，从就医流程的简化优化，到健康管理的科学精准，2025年，我国慢病管理工作从“被动治疗”向“主动健康”转型。这一年，慢病防治工作带来“民生温度”，让群众看病更省心、健康更有底气。
一站式管理，让看病少跑腿
老年群体常同时有高血压、糖尿病、慢阻肺等多种慢性疾病，“多病共管”“医防融合”政策的深化实施，推动基层从单一病种管理转向多病协同防控。
2025年国家卫生健康委等部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》等政策文件，提出乡镇卫生院和社区卫生服务中心通过功能整合，可设立“一站式”基层慢性病健康管理中心。
在浙江平阳，68岁的高血压患者李宝（化名）再也不用频繁往返大医院。“以前复查要跑县医院，拿药得排队，现在来卫生院拿药，不仅省钱，血压也控制得越来越稳。”浙江省温州市平阳县卫生健康局党委委员、副局长魏雪松告诉人民日报健康客户端记者，传统的慢性病门诊只有“诊中”这一个环节。现如今，平阳实现慢病一体化门诊100%覆盖，将传统单一的“诊中”服务拓展为“诊前、诊中、诊后”全周期管理，让患者在基层就能享受规范服务。
“一体化门诊”“一站式管理中心”在多地有序推进：辽宁沈阳长白社区卫生服务中心将呼吸慢病的筛查、诊断、治疗、随访整合为“一站式”健康管理，配备远程监测设备让医生实时掌握患者情况；云南曲靖马龙区的慢特病便民共享药房，将15项医疗医保服务集成到一个窗口，实现“进一扇门，办所有事”；湖北武汉江汉区民权街社区卫生服务中心更是把三甲医院的多学科协作诊疗（MDT）模式通过互联网“搬”进社区，让多病共存的老年患者无需奔波就能对接专家资源……通过功能整合，实现患者筛查、诊疗、取药、健康管理全流程闭环，有效破解了慢病服务碎片化难题，大幅降低老年群体就医的奔波成本。
2025年11月29日，在浙江温州平阳县萧江镇中心卫生院慢病一体化门诊外，很多等待就诊的患者都在护士的带领下完成了诊前筛查工作。王艾冰摄
门诊慢特病病种扩容，让患者更有保障
2025年1月起，门诊慢特病保障政策在多个省份统一执行省级标准，其中I类病种（全省统一实施）扩容到63种，让包括老年群体在内的慢病患者看病更有保障。
“你家这个药报了多少？”“门诊慢特病备案办了没？”厦门市中医院护士站的宣传板上，门诊慢特病医保新政策用彩笔标得清清楚楚。
“过去给患者做健康宣教时，总要小心翼翼避开‘费用’话题；现在给患者发药时还会顺嘴聊聊药品纳入医保后的费用实惠。”厦门市中医院潘彩娜在《我与医保20年》获奖作品中提道，现在走进科室，输液架下是肝癌患者讨论着医保报销后下次治疗的安排，是肺癌患者家属算着省下的药费能多为老人添件冬衣。
“现在吃降压药不用自己花钱，医保全报，而且定期还有医生随访指导。”平阳县的慢病患者真切感受到了政策带来的实惠。
平阳县域内符合条件的高血压和糖尿病患者可以免费用药，由医保资金买单。“与2022年相比，平阳县高血压患者规范管理率从63.28%提升至74.59%，糖尿病患者规范管理率从63.59%提升至74.84%，医保基金实现扭亏为盈，患者住院费用增速显著放缓。”魏雪松说道。
医保政策的“预防导向”也在减轻百姓负担，多地已开始探索将预防服务纳入保障：天津推进肝癌早期筛查，通过乙肝疫苗接种、饮用水改善等措施，降低肝癌发病率，减少后续治疗花费；山西阳曲县创新医保支付方式，将“按人头打包付费”结余的293.56万元反哺给基层医务人员，同时免费为全县居民做慢性病筛查。
数字化赋能，让慢病管理更高效
2025年的慢病管理，既有人文的“温暖守护”，也有科技的“硬核支撑”。数智化推广平台与人工智能辅助诊疗的基层应用，让老年慢性病综合防治技术低成本覆盖，既减轻了基层医务人员负担，也提升了老年慢性病诊疗决策的科学性。
2025年3月，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局等部门联合发布《紧密型县域医共体信息化功能指引》，规范集约推进紧密型县域医共体信息化建设，整合医共体内各项职能和资源，优化业务服务流程，优化紧密型县域医共体数据共享，推进人工智能、大数据、互联网、5G等新一代信息技术应用，全面提升紧密型县域医共体数字服务和治理能力。
在山东安丘，一张覆盖县镇村三级的“心电一张网”守护着24.79万老年人的健康。135台便携监测设备铺设到村卫生室，检查数据实时回传、分级预警，系统自动生成随访提醒，危急值直接推送至县医院。
“以前管理患者要翻厚厚的纸质档案，现在手机上就能查看诊疗、用药、随访记录，系统还会提示复诊时间和检查项目。”山东安丘市人民医院慢病管理中心王国玲向人民日报健康客户端记者介绍，数字化管理系统实现了县乡村三级医生信息共享和双向转诊，县医院医生、乡镇医院医生和家庭医生能随时从手机中查看，针对不同病种规范化管理；患者在手机端小程序能进行自我健康评估，查看医生预约、用药指导、随访记录、健康指导等相关信息。
2025年2月20日，在山东安丘远程心电诊断中心工作站，值班医生在诊断患者的检查结果。乔芮摄
在广东粤西乡村，独居老人李兰再也不用为夜间突发不适发愁。“晚上血压高了，一个电话，‘红医夜航队’就上门监测，药品还能直接送到家。”这是广东医科大学附属第二医院推出的“平安夜诊”服务带来的便利。该院心内科许锦荣教授介绍，该院以数字赋能打造云端村医 “智慧脑”，依托 “村医云” 智能诊疗平台，深度融合 5G、AI、云计算、大数据技术，实现智能辅诊、健康监测和远程会诊全流程覆盖。村医输入症状、体征，系统即时生成辅助诊断建议与个性化方案，有效弥补知识与经验鸿沟，提升夜间常见病、急症轻症及慢病管理，为留守老人构筑健康屏障。遇复杂病情，5分钟直连医院专家医生，实现“村头－云端－医院”三方实时会诊、精准决策，已累计生成数万份高质量“数字处方”。
回望2025年，慢病防治的变化藏在每一次“少跑一趟路”“少花一笔钱”“多一份安心”里。2026年，“十五五”规划建议实施，提出加强慢性病综合防控，发展防治康管全链条服务，老百姓还将迎来更多健康红利。
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