第二阶段：肝素化、插管与转机准备
时间节点：切皮开胸，暴露心脏，准备插管。
开胸完毕情景互动：
外科医生开胸完毕后，体外医生需要注意倾听外科医生与麻醉医生沟通肝素化事宜，初始肝素化剂量推荐范围为 300–400 U/kg（或 3–4 mg/kg，按 1 mg ≈ 125 U 换算）。本例患者 58 kg，按 400 U/kg 计算，总量为 23200 U，中心静脉缓慢推注（推注后冲管）。
麻醉医生：
"跟主刀确认给肝素事宜。总剂量23200单位，中心静脉推注。给完马上计时，5分钟后我测ACT。"
（推药）"肝素推注完毕。冲管。"
（5分钟后）"抽血测ACT……ACT结果510秒，达标可以插管、转机。
操作细节：
注射前双重确认：推注前，务必回抽中心静脉导管，确认有畅通回血，防止肝素推入皮下间质造成“隐性无法抗凝”。
推注与冲管：缓慢推注（＞30秒），避免一过性低血压。推注后用10ml生理盐水彻底冲管，开始计时，5分钟后测ACT。取血弃去前1-2ml（避免肝素污染或稀释），保证结果准确。
ACT双阈值是临床红线：
ACT < 300秒：严禁开启心内吸引泵，严禁插管。
300秒 ≤ ACT < 400秒：允许极紧急情况下开启心内吸引，但不可启动体外循环。
ACT ≥ 400–480秒：建立体外循环的黄金安全门槛。除非紧急抢救（如心脏骤停、大血管破裂需立即转机辅助），否则一定等ACT>480后再转机。
“肝素抵抗排查流程”决策树（Decision Tree）。（可贴在麻醉工作站或ACT机器旁）
ACT不达标 → 补充100U/kg → 5分钟复测
↓仍不达标
抽血查ACT同时，查AT-III活性、血栓弹力图、并检查肝素批号/冰箱温度
↓根据结果：
AT-III<60% →（风心病、长期静脉肝素抗凝患者常见）：启动输注新鲜冰冻血浆（FFP）或抗凝血酶-III浓缩物（条件具备应为首选）。
肝素失效 → 更换新批号肝素
ACT机故障 → 启用备用机器或换用活化凝血时间试管法
若患者合并术前血小板不明原因进行性下降，应高度警惕 HIT（肝素诱导性血小板减少症）。此时禁用肝素和 FFP，应立即启动非肝素抗凝方案（首选比伐芦定），以防发生全身弥漫性血栓。
说明：肝素抵抗，盲目追加可致总量过大，鱼精蛋白中和困难，术后渗血不止。排查流程是安全阀。
情景互动：
外科医生：
“收到，ACT达标。准备缝荷包，主动脉插管。”
灌注师：
“动脉管路已排气完毕，处于夹闭状态。动脉插管完毕、连接好管路后，测泵压。连接管路前注意再次检查动脉管路是否有气体，特别是贴壁气体。"
操作细节：贴壁气体是排气过程最常见的隐患——微小气泡吸附在管路内壁，肉眼不易察觉。
检查方法：用止血钳或手指轻弹管路，看是否有微小气泡脱离壁上浮。动脉管路如为PVC材质，可在灯光下透视。
情景互动：
外科医生置好主动脉插管，连接动脉管路后（静态测压与试转）
外科医生：“动脉管连接完毕，测试泵压。"
灌注师：
A：实施静态测压
操作：灌注师不转动泵头，短暂松开动脉夹，观察测压表（指针测压表效果明显；如果使用电子测压则看不到指针随着压力上下摆动的情况）。
播报：“静态压力同步波动测试通过。体外侧动脉压为 95/65 mmHg，与麻醉端桡动脉压基本同步，且有明显的波动，证实插管在主动脉真腔。现在准备低速试转。”
灌注师（低速试转）：
操作：缓慢将泵速加到 50–100 ml/min，注入极少量预充液。
播报：“试转泵压 85 mmHg，非常平稳，无异常攀升。外科，请触诊主动脉根部。”
外科医生：“根部无异常膨隆，无震颤，试转通过。开放动脉端。”
【避坑指南】为什么静态测压如此重要？
若插管误入主动脉夹层，静态测压会显示压力极低且无同步搏动。此时如果直接开泵试转，即使极低的流量也会瞬间将主动脉撕裂，造成致命性夹层。“无动力静态测压”是转机前最重要的一道安全防护。因此，试转的泵速不可太快，防止夹层出现。
灌注师同时观察：①泵压（插管后未给容量状态下其压力与主动脉压力相似，给容量后压力突然攀升明显，提示插管口贴壁或误入夹层，例如给容量后压力从90 mmHg 突然增加到150 mmHg 甚至更高到报警状态）；如果发生夹层可主动脉根部可触及异常张力或看到管壁蓝染（夹层血肿）。
插管后，未转机前，灌注师可以根据患者出血、血压、CVP等情况，缓慢给患者补液（40-100ml/min），可补充开胸失血和麻醉后扩血管引起的容量不足，稳定动脉压在目标水平(MAP>65mmHg ）。同时注意输入总量，避免心脏过度充盈。
原因：1. 插管期至正式转机前，患者处于麻醉状态、血管扩张，或者外科性出血、少量补液维持前负荷，可防止转机开始时因心脏空虚和体循环阻力骤降叠加引发的严重低血压。 2. 对于一些患者围术期MAP 不应低于65mmHg, 转前维持血压平稳是麻醉师+体外共同的目标，如果体外给血，血压回升不明显，或者无血可给，应立即与麻醉医生沟通，给予血管活性药物（如去氧肾上腺素）处理，绝不可盲目、持续大量补充容量。转前补液是“向管路和心脏借空间”的临时措施，过度补液会导致心脏容量负荷过重，引发心室膨胀、心肌纤维过度牵拉，对后续手术和心脏功能恢复极为不利。
外科医生与灌注师（静脉插管与开始转机）：
情景互动：
外科医生：“现在置静脉插管。本例准备先置上腔静脉插管单管转机，再置下腔静脉插管。”
灌注师：“收到。上腔单管转机时，静脉回流受限，我将限制动脉泵出流量在部分转流水平（如 1.0–1.5 L/min），严密监测储血罐液面，防止打空。”
操作细节：上腔静脉置好插管后，开始部分流量转流。待外科医生从容置好下腔静脉插管并连接后，转为双管全流量转流。
全转流后（静脉阻断与回流排查）：
外科医生：“上、下腔静脉阻断完毕，开始全转流，流量提到目标值。”
灌注师：“收到，流量提到 3.8 L/min（1.57 BSA × 2.4 灌注指数），正在密切观察静脉回流……”
操作细节：“先上腔单管转机"是一种实用策略——上腔静脉置好插管后即开始部分引流，此时下腔仍在原位引流（通过未阻断的下腔），心脏逐渐卸掉容量负荷。优点是：①避免双管同时操作时心脏充盈过度下腔插管困难；②给术者从容暴露下腔的时间。外科将另一根下腔管置好插管后连接，即可转为双管全转流。
上腔单管转机时静脉引流可能不够充分（直角上腔引流角度问题+插管内的气体），常见问题是重力引流不够。处理方法：来回倒一下静脉将气体尽量传导到下部，或者等待双管引流或使用VAVD负压引流。此时，灌注师注意：需要时刻根据引流情况判断动脉给入流量——引流量决定泵出量，严禁引流不足时继续加大动脉流量，否则储血罐液面持续下降，可能导致液面打空（需要有液面平面监测，保证安全）。
“引流定流量"是体外循环安全的铁律，转机期间尤其要盯紧储血罐平面，防止打空，过度给血导致心脏过度膨胀。
有些中心：上腔、下腔、左心全部置好插管后才开始转机。特别是主动脉狭窄等情况，会提前先置好插管左心再开始转机。以避免相关手术风险。
核心实战技巧：如何辨别静脉引流不畅的原因？（“管的问题” vs “血的问题”）
当静脉阻断后，若发现储血罐液面骤降、引流不畅，灌注师与外科医生应进行如下辩证排查：
1.下腔插管过深（误入肝静脉）：下腔插管若滑入肝静脉（深度常 > 6cm），会阻断下肢及腹腔回血。
表现：静脉阻断后储血罐液面瞬间骤降。
处理：外科医生将下腔插管轻轻往外退 1–2 cm，若回血立刻如泉涌，则证实误入肝静脉。
2.阻断带过松（气堵 Air Lock）：
表现：右心房内气体会顺着静脉管路吸回，管路内可见明显气泡链，并伴有“打呼噜”样的抽吸声，回血骤减。
处理：提醒外科医生立刻重新拉紧阻断带，灌注师将来回倒一下静脉管路排除气体。
3.低血容量表现：患者术前利尿过度、限水或麻醉后血管极度扩张。
表现：液面下降是渐进性、缓慢的。静脉管路无剧烈抖动，无“吸壁”和“抽吸震颤”现象，伴患者动脉压偏低。
处理原则——辩证判断，不可盲目操作：
先排查插管位置：与外科沟通，检查静脉插管深浅、有无扭折、有无气堵，这是最直接可逆的因素。
灌注师不可盲目加大动脉流量（防止打空）；
灌注师通过动脉端适度补液（500ml内进行补液试验），观察液面是否稳定；
协同麻醉医生使用血管活性药物（如去氧肾上腺素），提升体循环阻力，切忌盲目过度输液导致后续心脏复苏时发生心室膨胀。
拓展延伸：若本中心开展婴幼儿手术，静脉引流有何特殊性？
婴幼儿由于其独特的解剖生理特点，极易发生静脉引流不足：
血容量绝对值小：新生儿总血容量仅约 80–90 ml/kg，3kg婴儿全血量不足300ml，几十毫升的回血波动即意味着储血罐即将排空。
重力落差局限：婴儿手术台与储血罐落差有限（通常仅40-60cm），重力引流难以克服细小管路的阻力。
极易吸壁与受压：右心房腔小壁薄，插管稍一触壁或术者手指轻微压迫，即可导致引流完全中断。
体位和外力的极度敏感：胸骨撑开、心包悬吊、纱布填塞、术者手指压迫右房等轻微外力，都足以压迫或扭曲薄壁的婴幼儿静脉造成引流障碍。
【安全铁律】负压辅助静脉引流（VAVD）在婴幼儿中的应用：
指征：在排除严重低血容量后，若重力引流无法维持液面，应果断开启VAVD（加用负压）。
负压极限：负压须由低到高（从 -10 mmHg 开始）缓慢递增，严禁超过 -40 mmHg，防止高负压导致溶血和气栓。
操作禁忌：在VAVD模式下，严禁为了“追赶”流量而盲目提升泵速。必须遵循“引流量决定泵出量”的安全铁律。撤离体外前，须提前逐步撤除负压，回归重力引流模式，评估心脏耐受。
【循证医学证据与文献支持】
CPB 期间抗凝与 ACT 监测标准：
文献支撑：STS/SCA/AmSECT 联合指南明确规定了建立体外循环前 ACT 必须达到的安全阈值（通常 ≥400–480秒），并指出对于肝素反应性不佳/肝素耐药的患者需行个体化滴定。
来源：The Society of Thoracic Surgeons, The Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and The American Society of ExtraCorporeal Technology Clinical Practice Guidelines for Anticoagulation During Cardiopulmonary Bypass. (2018).
PMID: 29346209
肝素抵抗与抗凝血酶-III（AT-III）浓缩物应用：
文献支撑： 随机对照研究表明，对于体内 AT-III 活性低下导致的肝素抵抗患者，补充 AT-III 浓缩物较盲目输注大剂量肝素或新鲜冰冻血浆（FFP）具有更明确的靶向抗凝促进效果（能使 ACT 迅速达标），且能显著减少术后引流量及输血需求。
来源：Antithrombin III concentrate to treat heparin resistance in patients undergoing cardiac surgery.Lemmer JH Jr, Despotis GJ.J Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Feb;123(2):213-7 PMID: 11828278
致谢：本文感谢四川大学华西第二医院体外循环主任医师陈萍、汕头大学医学院附属粤北人民医院心脏大血管外科医疗组组长张钟、多伦多总医院体外循环师Tony Feng对本文所做的校对和修改工作。
专家简介
邓丽 教授
体外循环主任医师、网红GCP讲师
邓丽，女，博导，博士后，体外循环主任医师，珠江人才，网红GCP主任及讲师，McGill Universtiy Health Center 访问学者(医学加拿大排名第一，QS排名29)。广东医科大学附属二院双聘教授。主持国自然科青年1项，中国博士后课题1项，主持其它课题 10项。新技术2项。主持承接GCP临床研究项目5项，参与GCP项目十余项，累计获得科研经费100多万元。
第一作者/通讯,发表SCI近30篇、累计影响因子120多。核心期刊论文20余篇。获2021年度国家卫生健康委CHTV百姓健康频道第三届健康卫士;获得2021年度"众创杯”博士博士后大赛广东赛区铜奖，入围第一届全国博士后决赛。获得2020年度广东省百名博士博士后创新人物;2019年获院优秀科研工作者。2018年获中华医学会胸心外科分会“厄尔巴肯”奖。2021茂名青年名医，南粤青年好医生;参与共识编写3部，译著3部著作1部。专利5项。多家杂志审稿人。《中国体外循环杂志》编委。CCl创新学院成员,CCI广东分会委员。
现任：
中国医药教育协会临床研究工作委员会 副主任委员；
中国心胸麻醉学会体外生命支持学会 委员;
中国医药生物技术协会心血管外科技术与工程分会 委员;
广东省医院协会心脏血管微创外科专委会 常委;
广东省生物医学工程学会体外循环与体外生命支持分会 常委;
广东省医疗器械管理学会临床试验专委会 副主任委员；
广东省医学会心血管外科分会 委员;
广东省医学会临床研究学分会 委员;
广东省临床研究质量管理专家库成员
广东省药学会临床试验专委会 常委;
学术桥评审专家库成员;
广东省食品药品审评认证技术协会临床试验评估专委会 委员;
广东省医院协会第一届药物器械临床评价与研究专业委员会 常务委员。
陈萍
主任医师、医学博士
四川大学华西第二医院
本科毕业于华西医科大学、博士研究生毕业于广东省心血管病研究所自1992年至今，从事心血管外科体外循环、体外生命支持相关工作。曾就职于广东省人民医院/广东省心血管病研究所、南方医科大学深圳医院，现于四川大学华西第二医院工作。
从业34年来，完成体外循环转流1万余例，ECMO生命支持300余例两次荣获广东省科学技术进步二等奖参与《体外循环教程》、《现代体外循环学》编写。现担任《中国体外循环杂志》编委，四川省卫促会体外循环与转化医学专业委员会常委，曾担任中国生物医学工程学会体外循环学分会委员，中国医师协会心血管外科学分会委员，中华医学会胸心血管外科分会体外循环学组委员，中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会委员，美国灌注技术学会（AmSect）国际会员，广东省生物医学工程学会体外循环分会副主任委员，深圳市医学会体外循环及体外生命支持专委会副主任委员
张钟
汕头大学医学院附属粤北市人民医院
心脏大血管外科医疗组组长
张钟，心脏大血管外科主治医师，医学博士，毕业于德国慕尼黑工业大学，回国后于南方医科大学完成博士后研究，长期专注于心脏移植及供体心脏保护等前沿研究，推动新技术在临床转化应用。
擅长心脏及大血管疾病外科治疗，尤其在微创领域经验丰富，涵盖瓣膜病、冠心病及成人和小儿先天性心脏病，技术特色包括腋下小切口及全胸腔镜手术，兼顾微创与安全。科研方面，在 Journal of Heart and Lung Transplantation、Transplantation、Atherosclerosis 等期刊发表论文，多次在ISHLT、ESC等国际会议作报告。主持广东省自然科学基金及海外博士后引进项目，并参与多项国家及国际科研合作。秉持“以患者为中心”理念，致力于将前沿科研成果与临床实践结合，为患者提供精准、安全的个体化诊疗。
【作者声明】本专栏提供的SOP，仅作为一个可供参考的流程实践样本，并非唯一标准或操作规范。其中涉及的具体步骤、方法、数值范围等，各中心应结合自身实际情况、内部习惯及团队共识灵活调整。此外，鉴于医学研究的多样性与临床实践的个体差异，对于文中出现的某些数值或观点，无意进行深入探讨或作为定论，也欢迎同行们理性参考、批判性采纳。我们始终尊重并支持各中心的独立性与自主权。
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