确诊睡眠呼吸暂停综合征遭华夏人寿拒赔

王先生于 2016年5月向华夏人寿保险公司投保《华夏常青树重大疾病保险(2016)》。

根据合同约定，经确诊合同列明的轻症后，可获得20%保额赔付，并免后续保费，合同继续有效。王先生于2023年4月接受医院睡眠监测，并于5月确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(重度)。该疾病名称与合同轻症列明的“严重阻塞性睡眠室息症”基本一致，应视为合同约定的轻症之一。

但是保险公司拒绝理赔，并出具《理赔决定书》，认为申请事项未达到保险合同约定的轻症疾病给付标准，并口头告知因为根据合同约定，“必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI大于30及夜间血氧饱和平均值小于 85%”。王先生对上述理赔决定不予认可，遂委托理赔帮平台律师代理本案，起诉保险公司。

被告华夏人寿保险公司辩称

保险合同《华夏常青树重大疾病保险(2016)条款》第10条10.8轻症疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病(共33 种)，应当由专科医生明确诊断。27.严重阻塞性睡眠室息症须由相关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠监测仪明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(0SA)，并必须符合以下两项条件:(1)受保人必须现正接受持续气道正压呼吸器(CPAP)之夜间治疗;及(2)必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85，而原告提供的睡眠呼吸监测报告中睡眠时血氧情况:平均血氧饱和度:92%;最低血氧饱和度:53%，不符合《华夏常青树重大疾病保险(2016)条款》中“严重阻塞性睡眠室息症”的理赔给付标准。故保险公司不承担保险责任。

法院审理后认为

原告已经经过医院的专科医生诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。在保险合同第2.1条中约定了原告在医疗机构初次确诊，按照合同约定给付保险金额的20%给付轻症疾病保险金。而在保险合同第10.8条第27项又约定了必须提供睡眠测试的文件证明，附加该条件子以限制，该条款属于不合理的免除或减轻自身责任，加重投保人责任的条款。《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定，提供格式条款的一方不合理的免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的，该格式条款无效。《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的，被告以此排除原告获得理赔的权利，免除自己的理赔责任，该条款应属无效。

最终法院判决被告华夏人寿保险公司赔付原告轻症疾病保险金6万元并豁免后续保费。

本文转自“理赔帮”公众号。

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