2018年，刘女士在泰康人寿保险公司处为自己投保了一份泰康健康百分百 C+重大疾病保险。3年后刘女士经医院确诊为1型糖尿病并持续使用胰岛素治疗。向保险公司申请理赔后，泰康人寿保险公司以发生事故不在保险责任范围内为由拒赔。

具体原因是，保险合同第78条“严重1型糖尿病”约定被保险人须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定检查证实，且被保险人已经接受了持续的胰岛素治疗180 天以上，并须满足下列至少一项条件：（1）并发增殖性视网膜病变；（2）并发心脏病变，已经入心脏起搏器；（3）至少一个脚趾发生坏疽并已经实施手术切除。但刘女士并不存在上述的三种并发症，因此遭到拒赔。

之后刘女士委托理赔帮平台律师代理该案起诉保险公司。

泰康人寿保险公司辩称

原告所患的疾病并不符合保险合同约定的疾病，相关条款并非是免责条款，而是原告的病情，根本就不符合保险合同约定的保险责任。保险责任条款是保险合同中约定有保险人承担的危险范围，在保险事故发生时，所负的赔偿责任包括损害赔偿、责任赔偿、保险金给付、施救费用、救助费用等，对于此条款保险公司无需向投保人尽到明确的说明义务。

原告代理律师指出

原告经医院确诊为1型糖尿病且原告持续使用外源性胰岛素已经超过 180天，属于保险合同约定“严重1型糖尿病”的保险责任范围。被告通过附加条件的方式限定1型糖尿病诊断标准与通行的医学诊断标准相违背，属于减轻保险人责任的免责条款，被告在订立保险合同时未对免责条款内容依据《民法典》《保险法》规定的要求进行提示和明确说明，该条款不成为合同的内容，不产生效力，被告应当按照保险合同约定支付重大疾病保险金。

法院判决要旨

首先合同中“严重1型糖尿病”条款附加的并发症约定既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也与银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十二条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”规定相悖，该约定部分内容应认定无效。

其次，保险法第十七条规定，对于格式化免责条款，保险人依法应当向被保险人作出明确说明。“严重1型糖尿病”条款附加的并发症条件应认定为免责条款，保险公司未举证证明已就条款中需要被保险人存在并发症才给付保险金的内容以书面或口头的方式向投保人进行提示说明，该免责条款不产生效力。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金重大疾病保险金25万元！

本文转自“理赔帮”公众号。

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