基本案情

2023年2月，高先生通过支付宝平台为女儿小高投保了一份重大疾病保险。“胆道重建手术”属于合同约定的重大疾病之一。

2023年6月，小高出现间断呕吐、发热伴腹痛等症状，之后做了全麻下行腹腔镜下肝总管空肠Roux-y吻合术及腹腔镜下胆总管囊肿切除术，出院诊断为：胆总管囊肿外引流术后。出院后高先生便向保险公司提出理赔申请，保险公司以小高此次确诊疾病不属于条款约定的疾病为由，拒绝给付重大疾病保险金。

之后高先生委托理赔帮平台律师代理本案起诉保险公司。

庭审纪实

被告保险公司辩称

根据投保人的投保情况，原告申请的理赔未达到条款约定的轻症、中症疾和重大疾病给付条件，被告不应承担责任。通过原告提交的病历显示，其所患疾病为胆总管囊肿，未达轻症40种类、中症疾20种和重大疾病101种中任何一种疾病。

原告代理律师指出

原告因胆总管疾病全麻下行腹腔镜下肝总管空肠Roux-y吻合术及腹腔镜下胆总管囊肿切除术，通过手术记录记载及司法鉴定意见证实属于胆道重建手术，符合保险合同重大疾病中的第67 页“胆道重建手术”，依据《保险法》规定及保险合同约定被告应当给付重大疾病保险金。

同时当地司法鉴定所依据原告方委托对原告现状是否符合案涉保险合同中规定的重大疾病进行鉴定，鉴定意见为：被鉴定人***胆道手术后现状符合《*****重大疾病保险条款》中规定的重大疾病。

结果

案件审理过程中，经法院主持调解，双方达成调解协议，小高成功获赔18万元！

本文转自“理赔帮”公众号。

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