作者 | 关泸浩
单位 | 泸州市中医医院
生化结果遇干扰，巧用一招都说好！
前 言
华氏巨球蛋白血症是一种浆细胞异常增殖的疾病，并分泌大量的单克隆性免疫球蛋白，主要是IgM型免疫球蛋白。该类患者绝大部分会出现高粘滞血症的症状，同时还会伴随乏力、头痛、视力减退等，严重者会出现视网膜出血、静脉出血、末梢神经炎等，有时还会出现充血性心力衰竭，极少数的患者出现肾功能的损伤[1-4]。
现有的肌酐检测方法主要有湿化学肌氨酸氧化酶法、干化学、碱性苦味酸法。目前市面上的肌酐试剂已逐渐被特异性较好的酶法所取代[5]。
因各厂家生产的酶法检测试剂抗干扰能力不同，导致不同检测系统检测的结果也有所差异。及时发现干扰因素，采取恰当的方法排除干扰，并对处理措施进行应用评价分析对检验工作者来说显得尤为重要。
案例经过
2023年8月28日晚上，夜班老师在审核生化报告时遇到了这样一张异常患者结果。患者表现为持续腹痛若干小时，以胆囊结石收治入院，入院后完善相关实验室检查如：肝功能、肾功能、血常规等。患者的生化结果如下。
图1 患者的初次生化结果
直接映入眼帘的就是肌酐结果为负值，那又是什么原因导致的这样一个肌酐结果呢？该患者是一个什么样的患者呢？其它结果难道没有被干扰到吗？带着诸多疑问我们开始了如下分析：
案例分析
上述呈现的结果是由A1型号生化分析仪和配套的A1试剂所做出来的，那我们用科室另外一台A2生化分析仪和配套的A2试剂做结果又会怎么样？
上机之后仪器就报警提示：样本有凝块，同样一份样本在不同仪器上的表现怎么不一样呢，这里可能就是因为A2的加样感应器要更加灵敏，遇到了所谓的高粘滞血液样本。接下来我们使用仪器自带的稀释模式来做会得到什么样的结果呢？
图2 A1原倍血清肌酐的反应曲线
图3 A2稀释模式下肌酐的反应曲线
很明显这两个反应曲线都是存在干扰的，结果也都是不可信的。那么干扰来自于哪里呢？回过头来我们查看了患者的入院病历，较为醒目的一个诊断：华氏巨球蛋白血症。到这里相信我们应该会猜到干扰来自于哪里了—IgM免疫球蛋白。
为什么IgM会干扰到我们的肌酐结果呢，接下来我们再一次回顾下IgM的相关知识点：IgM的单体大小在190 kDa左右，在哺乳动物血清中，sIgM通常以五聚体或六聚体的形式存在，两者的分子量分别在900 kDa与1,050 kDa左右，由于它的分子量较大，造成了溶解度极低，遇水就会析出肉眼可见的白色絮状沉淀。以上我们所提的干扰就来自于该白色絮状沉淀。
图4 IgM的结构示意图
该样本中存在的干扰只是影响了肌酐的结果吗？带着这个疑问我们又回看了患者的结果和血清样本。很明显发现患者总胆红素检测结果为276.30，但肉眼观察血清的颜色还达不到这么高的胆红素水平，为此我们选取了五份不同浓度总胆红素的样本进行了比对，如图5。最终我们大致推测出总胆红素和肌酐都受到了干扰。
图5 患者血清样本以及其他5个不同浓度总胆红素的样本
既然用纯化水稀释会影响比色的话，那么接下来我们换一种思路，使用生理盐水进行倍比稀释然后上机检测。得到的结果如表1。
表1 生理盐水倍比稀释所得结果（所有结果均为换算后的最终结果。）
由表一数据可看出来总胆红素结果随着稀释比例的增大，球蛋白的干扰能力在逐渐降低，而肌酐的结果还是存在较大的干扰，所测得结果与患者自身的其他肾功能指标严重不符。
这种情况就必须将干扰因素完全消除才能得到一个准确的检测结果，现有的解决方案主要有以下几种：
改良优化试剂的配方，加入抗IgM干扰的抑制物质（成本高，不易普及）；
使用干化学法特殊的多层薄膜固相试剂技术对蛋白层层吸收后达到消除干扰的目的（目前大部分实验室已淘汰该方法）；
通过超滤膜高速离心技术将大分子蛋白过滤离心去除（需要特殊的超滤离心管）；
使用聚乙二醇吸附去除掉特殊蛋白的方法（需要聚乙二醇，且操作复杂）。
但是对于大多数单位特别是基层单位来说上述方法均不太适用。
最终我们思考了另外一种零投入且操作简单的方法去除高IgM对总胆红素和肌酐造成的干扰。
具体的实施步骤如下：我们利用了大分子IgM遇水即变成沉淀物析出的基础原理，然后将析出的白色絮状物离心沉淀得到上清液，最后用上清液进行总胆红素和肌酐的检测，并将结果与B1型号仪器进行比对分析。具体的稀释比例和结果表2，结果呈现出很好的一致性。
表2 使用纯水析出沉淀离心得到上清液所测结果
这样的一份结果已经基本上可信，但还需要继续验证，为此我们找到了兄弟单位，使用他们的B型号仪器和配套的原装试剂（B型号仪器和配套试剂的抗干扰能力较强），虽然因为样本的高粘滞性而导致无法加样，我们可以通过一定比例的生理盐水稀释来降低血清的粘稠度进而得到实验数据。
具体的稀释比例和结果表3，最终的结果都呈现出很好的一致性，这就说明我们将大分子IgM析出后所测得的蛋白以外的其他数据是可信的。（每一列数据的左边来自于B型号，由生理盐水直接稀释换算后的结果；右边来自于A1型号，由纯化蒸馏水稀释后离心去除沉淀测上清液换算后的结果。）
表3 对我们所建立方法的进一步验证结果
总 结
市面上的检验诊断试剂厂商众多，各自的抗干扰能力也有些许不同，那么对于本文所提到的高浓度的单克隆IgM免疫球蛋白所产生的干扰，或许大部分的实验室的试剂都会受到不同程度的干扰而影响最终的检测结果。
我们通过利用IgM的空间结构和特性，仅使用实验室常见的纯化蒸馏水，采用零投入的方法将其析出离心沉淀，并对患者血清除蛋白外的其他项目进行检测，最终的结果表现出了很好的一致性，说明我们的方法是成功可行的,从根本上解决了华氏巨球蛋白血症患者由于IgM过高从而干扰了血清总胆红素和肌酐的实验室检测。
专家点评
点评专家：贺江 副主任检验师
华氏巨球蛋白血症患者血清中存在大量单克隆IgM，由于其特殊的分子结构，遇纯水会产生交联聚集，进而产生浑浊，可对部分生化检验结果造成干扰，常为临床检验工作者带来困扰。
本文巧妙地应用单克隆IgM遇纯水即变成沉淀物析出这一特性，通过离心法将血清单克隆IgM去除，消除其对血清胆红素和血清肌酐测定的干扰，实现准确检测血清胆红素和血清肌酐，其操作简单、实用，检验结果可靠，重复性好，值得推广。
我们在临床检验工作中，遇到异常结果且与临床不相符时，应深入分析影响检验结果的因素，用合适的方法消除其对检验结果的影响，确定其真值，以防止临床误诊。
参考文献
[1] Prashant Kapoor, and S Vincent Rajkumar. "Current approach to Waldenström macroglobulinemia." Blood Reviews, 2023, pp. 101129.
[2] Woojin Kim, and Euiyong Kweon. "IMAGES IN CLINICAL MEDICINE. Hyperviscosity-Related Retinopathy in Waldenström's Macroglobulinemia." The New England Journal of Medicine, vol. 374, no. 1, 2016, pp. 73.
[3] Jayesh Mehta, and Seema Singhal. "Hyperviscosity syndrome in plasma cell dyscrasias." Seminars in Thrombosis and Hemostasis, vol. 29, no. 5, 2003, pp. 467-71.
[4]Nishida, Hiroko, et al. "Optic nerve involvement of Waldenström's macroglobulinemia: with autopsy findings." Neurological Sciences, vol. 35, no. 8, 2014, pp. 1299-302.
[5]陈经纬,陈百计,劳伟思.肌酐酶法与苦味酸法检测结果可比性分析[J].系统医学,2019,4(23):32-34+38.DOI:10.19368/j.cnki.2096-1782.2019.23.032.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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