作者|卞聪，范任华
单位|长沙市中医医院（长沙市第八医院）医学检验科
前言
血清中的α淀粉酶基本上来自胰腺（P淀粉酶）和腮腺，一小部分来源于卵巢和输卵管。在一些罕见的情况下，也有来源于唾液腺和螯生组织（s淀粉酶）。
案例经过
6.27日12:40左右 发现一例生化结果，血淀粉酶异常增高，达正常上限的一千多倍。结果见图1。
同日16:00 重抽血复查血淀粉酶，仍然显示异常增高，同时测定脂肪酶只是轻度增高。结果见图2。
图2
6.28日尿淀粉酶结果同样异常增高。见图3。
图3
患者基本信息如下：
患者罗某，男，75岁， 因“发现血糖升高4年，视物模糊5天”收住内分泌科。
现病史：
2024.6.22患者无明显诱因出现视物模糊，视物有重影，伴头晕头痛，有乏力，口干，多饮，有肢体麻木，偶有胸前区刺痛，无胸闷，无心悸气促，无发热畏寒咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无血尿，无血便黑便等不适。
为求诊治，遂于我院门诊就诊，门诊以“2型糖尿病合并斜坡骨质破坏并软组织肿块形成”收住内分泌科住院治疗。起病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，大便正常，小便1次/夜，近半年体重下降10Kg。
既往病史：
一般健康状况良好，有“银屑病”病史20余年,有瘙痒不适，目前予“氯雷他定片”对症治疗。否认“冠心病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史4年前有被树枝戳伤眼睛，后恢复可，否认手术输血史 ，否认药物、食物过敏史。
既往检查：
2024-6-18外院检查，结核感染T细胞：实验结果（r-干扰素释放试验）阳性，刺激水平-本底水平（T-N）144.32pg/mL。
胸部CT：
1.双肺肺气肿。
2.双肺多发微小结节，LU-RADS2类，建议年度复查。
3.双肺下叶少许间质性病变。
4.主动脉及冠状动脉壁钙化灶；主动脉瓣钙化。
5.右侧胸锁关节、右侧第1前肋骨质呈磨玻璃样改变：银屑病性关节炎合并退行性变？左第1前肋骨性突起：骨软骨瘤？骨赘？
6.所示肝多发囊肿可能。6-17双手彩超：双手关节退变。
2024-6-26外院检查，头部、颈椎MRI+DWI+MRA：
1.斜坡骨质破坏并软组织肿块形成，考虑肿瘤性病变，脊索瘤？其他？建议进一步检查。
2.脑白质病变（Fazekas1级）：脑萎缩。
3.双侧乳突炎症。
4.脑动脉硬化并多发轻度狭窄；右侧大脑后动脉P3段节段性狭窄。
5.颅内段左侧椎动脉优势型。
6.颈椎轻度腿变；C6、C7椎体终板炎；颈椎间盘变性；C3/4、C4/5椎间盘稍向后突出，C5/6、C6/7椎间盘向周围膨出。
入院后相关检查：
入科随机血糖11.1mmol/L，随机血酮0.14mmol/L。
入院生化检查结果提示淀粉酶结果异常增高。
案例分析
临床上导致淀粉酶增高的常见原因主要是急性胰腺炎，血和尿中淀粉酶显著增高。一般认为，在急性胰腺炎发病2h后呈高血淀粉酶症值>3URL，12-24h达高峰，可达20 URL。
除此之外，还有以下几种情况也可导致淀粉酶的增高［1］：
1.急性腹痛（急性上腹部疼痛）
在症状发作5~6h后α淀粉酶浓度升高至3.5URL，持续2～4d（胆囊炎、十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻），轻微升高（＜2 URL）和酶浓度不一致地升高见于异位妊娠破裂和卵巢肿瘤扭转（S淀粉酶）、腹膜炎、肠梗阻、肠系膜梗死和脾静脉血栓。
2.腮腺炎
典型的a淀粉酶升高＜3URL，直到5URL（流行性腮腺炎），脂肪酶浓度正常。偶尔轻微的高淀粉酶血症，见于长期酗酒（S淀粉酶）引起的腮腺肥大。
3.酒精中毒
10%高淀粉酶血症（S淀粉酶）在急性酒精中毒时测及。长期酗酒，没有肝损害，S淀粉酶会单独升高。有肝损害者α淀粉酶（总淀粉酶）超过1URL。
4. ERCP
手术后2h可测得酶升高，在6h时达到高峰（2~4URL），持续2~3d。
5. 肿瘤
由于不典型的酶变异体或者酶正常（通常为S淀粉酶）引起罕见的异常赘生的高淀粉酶血症，与之相关的支气管（特别是腺癌）、甲状腺、结肠、前列腺和卵巢肿瘤是最常见的，但螯生的宫颈黏膜和骨髓瘤细胞以及肝脏肿瘤也会产生S淀粉酶。
6.肾功能不全
肾小球受损：血清酶正常或轻度上升，酶排泄和清除下降；
肾小管受损：血清酶正常或轻度上升，酶排泄正常或升高（胰腺炎）酶清除通常是升高的。
7.巨淀粉酶血症
据报道，约1%～2%的人群中可出现巨淀粉酶血症，血中淀粉酶和免疫球蛋白（IgG或IgA）形成大分子免疫复合物，临床表现为血中淀粉酶持续升高，尿中淀粉酶正常或下降。
进一步实验室检查可发现血中淀粉酶分子量增高，此现象不和具体疾病有关，增高者也多无临床症状，注意应与病理性淀粉酶升高相区分。
8.其他疾病
轻微高淀粉酶血症见于病毒性肝炎、AIDS、腹部伤寒、肉样瘤病、上腹部创伤等涉及胰腺的疾病。
如此之高的血、尿淀粉酶结果罕见，是因急性胰腺炎导致？患者如果是急性胰腺炎为何脂肪酶只是轻微增高？难道是腮腺炎导致？带着种种疑惑，我们开始了漫漫揪凶之路！
（检验结果提示胰腺炎、腮腺炎的可能，但临床、B超和影像学基本排除这两种疾病。拿着这个一时之间难下诊断的病例，临床医生跟检验科开始一起着手，抽丝剥茧。）
检验、临床、超声和影像学结果就围绕这个看似普通的糖尿病患者“打起了官司”， 检验结果提示胰腺炎、腮腺炎的可能，但临床症状、B超和影像学排除这两种疾病。
最终，临床提出怀疑巨淀粉酶血症（M-AMS）的可能，希望检验科能协助确诊。带着临床的问题，我们进行了聚乙二醇回收试验，回收率：95% >27%，不符合M-AMS的诊断，其次患者尿淀粉酶同样异常增高（M-AMS临床表现为血中淀粉酶持续升高，尿中淀粉酶正常或下降），因此基本是可以排除M-AMS。
入院期间完善其他生化结果如下：见图4。
图4
高淀粉酶血症的问题还没得到解决，新的问题又来了，患者球蛋白显著增高，伴有高钙血症且影像学提示有多处骨质破坏，难道患者还患有MM？
带着疑问和临床医生进行了沟通，建议完善了MM的相关检查如下：见图5-11。
图5
图8
图9
图10
图11
综上所有结果，血清蛋白电泳、免疫固定电泳结果显示特征性M蛋白条带、流式细胞学、病理活检、骨髓形态学、影像学等等，均提示MM，最终患者确诊为IgG Kappa 型MM。
明确了MM的诊断，但似乎高淀粉酶血症还是个谜团。回顾以上提到的导致淀粉酶增高的原因中，其中就有一点提到骨髓瘤细胞可能产生S淀粉酶，分析到此，高淀粉酶的原因似乎有了一线曙光，查阅国内外相关文献，发现有少量多发性骨髓瘤伴淀粉酶增高的病例报道。
恶性肿瘤合并高淀粉酶血症报道逐年增多，但多见于肺癌、卵巢癌、胃癌等上皮源性肿瘤[2-3]，MM少见。1988年日本学者HATA等[4]首次报道1例MM合并高淀粉酶血症患者。
有研究报道分析国内外27例MM合并高淀粉酶血症患者， 其中男性稍多于女性，平均发病年龄为65岁，骨髓瘤轻链分型以λ型多见，常见重链类型依次为IgA、IgG、IgD型，而IgM型罕见[5]。该患者淀粉酶异常增高，因多发性骨髓瘤细胞异常分泌淀粉酶导致的可能性非常大。
患者MM确诊经过第一次化疗后，淀粉酶结果如下:见图12-13。
图12
图13
有研究认为血淀粉酶水平与肿瘤消长有相关性，可作为评估MM患者疾病程度和预后的良好指标。当MM患者出现血淀粉酶水平升高时，其髓外转移的风险增加[6-7]。此类患者常瘤负荷更大，病情进展更快，预后更差。
总结
多发性骨髓瘤是一种发病率约为2-4人/10万人的血液系统恶性肿瘤，由于其临床表现花样繁多，所以是一种迷惑性很强，极易漏诊和误诊的“伪装高手”，患者经常多辗转多个临床专科难以确诊。
在以往研究多发性骨髓瘤伴淀粉酶增高的病例中，患者均有不同程度或不同表现的消化道症状，本病例患者无任何消化道症状，仅因“头痛、复视”为起因入院，极易导致漏诊，且患者生存期短，不到两个月。
本病例在我院短时间内精准诊断，是得益于检验科与临床在诊断思路与检验效能上的密切沟通与合作。
在人工智能不断引入我们检验行业的当下，检验人员如何不被流水线和智慧化实验室取代，我们要成为临床诊疗上不可或缺的部分，需要我们检验人员以实验诊断技术和临床思维的结合与不断提升，才能长期向好，服务临床，服务患者。
本案例亦有遗憾之处，未能在合适的时机内找到检测手段对患者的淀粉酶进行同工酶检测，未能明确淀粉酶的分型（P淀粉酶和S淀粉酶），这也是对今后工作和科研的一个有力提醒。
专家点评
点评专家：岳保红 主任技师 郑州大学一附院检验与输血医学部副主任、检验科副主任
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年。
这种疾病虽然常见，却由于发病初期相关症状不典型，跟其他疾病的临床表现类似，漏诊或者误诊率能高达60%-70%。
本病例患者以“复视、头晕”为首发症状入院，血、尿淀粉酶异常增高的实验室指标，无任何消化道症状，临床症状和最初的实验室结果容易误导医生，难以找到诊断的突破口。
作者及其检验科团队，通过对一系列的实验室检查结果的分析，查阅相关文献资料，突破实验室局限和学科之间的壁垒，开拓和丰富临床思维，协助临床对本例疑难病例快速作出诊断，得益于该检验团队对检验工作一丝不苟的态度和临床实验诊断的敏感度。
本案例提高了临床医生尤其是消化内科、血液科医生对MM合并高淀粉酶血症的认识。
参考文献
[1]《临床实验诊断学：实验结果的应用和评估》（德）托马斯主编 第一章 1.3 α淀粉酶
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[5]D DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.256郭茂东，丁进，陈燕萍，等．多发性骨髓瘤合并高淀粉酶血症一例报道并文献复习［J］．中国全科医学，2019，22（11）：1372-1376．［www.chinagp.net］GUO M D，DING J，CHEN Y P，et al．Multiple myeloma with hyperamylasaemia：a case report and literature review［J］．Chinese General Practice，2019，22（11）：1372-1376．
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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