国家赔偿申请书

赔偿请求人基本信息

1、自然人

姓名：_________

性别：_________

出生日期：_________

身份证号：_________

联系方式：_________

住址：_________

2、法人/其他组织

名称：_________

统一社会信用代码：_________

法定代表人（负责人）：_________

联系方式：_________

地址：_________

赔偿义务机关

名称：_________（如××市公安局、××市人民法院等）

地址：_________

法定代表人：_________

职务：_________

申请事项

请求依法作出国家赔偿决定，判令赔偿义务机关：

1、赔偿因（具体侵权行为，如违法拘留、错误判决等）造成的损失_________元；

2、消除影响、恢复名誉、赔礼道歉（如涉及人身自由、名誉权等）；

3、其他请求：_________（如返还财产、恢复原状等）。

事实与理由

1、侵权行为基本情况

  • 时间：_________
  • 地点：_________
  • 行为内容：_________（如错误刑事拘留、违法查封财产等）
  • 造成的损害后果：_________（直接财产损失、人身损害等）

2、法律依据

根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三条/第十七条（根据侵权类型选择对应条款），赔偿义务机关的_________行为（具体行政行为或司法行为）侵犯了赔偿请求人的合法权益。

3、赔偿理由

  • 赔偿义务机关的行为已被确认违法（如已收到《刑事赔偿决定书》或法院判决书等）；
  • 赔偿请求符合《中华人民共和国国家赔偿法》第六条、第三十二条至第三十七条规定的赔偿范围及标准。

证据材料

1、证明侵权行为存在的法律文书（如撤销拘留通知书、无罪判决书等）；

2、损害后果的证明材料（如医疗费票据、财产损失清单、工资收入证明等）；

3、其他证据：_________。

文书提交说明

1、本申请书提交至_________人民法院赔偿委员会；

2、已向赔偿义务机关提出赔偿申请，但未达成协议（附《赔偿义务机关决定书》或未答复证明）；

3、申请日期未超过法定时效（自侵权行为终结之日起2年内）。

此致

××××人民法院赔偿委员会

赔偿请求人（签名/盖章）：

日期：_________

注意事项

1、明确赔偿义务机关

需根据侵权行为类型确定（如刑事赔偿的赔偿义务机关为作出错误判决的法院）；

2、附生效法律文书：需提供证明侵权行为的法律文件（如撤销行政处罚决定书、无罪判决书等）；

3、时效要求

自知道或应当知道国家机关及其工作人员侵权行为之日起2年内提出；

4、赔偿计算标准

人身自由赔偿金按国家上年度职工日平均工资计算，财产损失需提供直接损失证据。

法律依据：

  • 《中华人民共和国国家赔偿法》第三条、第十七条（侵权情形）；
  • 《中华人民共和国国家赔偿法》第三十二条至第三十七条（赔偿范围及标准）。

如需细化条款适用或程序指导，可补充说明具体案件类型（如行政赔偿、刑事赔偿等）。