腰椎间盘突出之症，虽痛势急迫、症状纷杂，然中医论治始终秉持“治病必求于本”之宗旨。
正如《黄帝内经》所言“审其阴阳，以别柔刚”，腰腿剧痛、肢体麻木、活动受限等外显之症，无非内在病机之外应。
唯有抓住贯穿病程之“主证”，对症立法，方能直抵病所，避免药杂方乱、徒劳无功。
此症以“本虚标实、筋骨失衡”为核心病机。本虚多在肝肾亏虚、气血不足，标实常属瘀血阻络、寒湿痹阻。历代医家论治腰痛、痹证，皆注重主证与病机相应，此正合《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之精义。
1. 主证一：肝肾亏虚，筋骨失养——腰膝酸软为主，遇劳加重
核心病机： 肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋骨失濡，髓核失固，易致椎间盘退变突出。主证组合： 腰膝酸软无力、俯仰受限、劳累后痛甚、下肢隐隐麻木、伴头晕耳鸣、夜尿频多、舌淡苔白、脉沉细。《张氏医通》有云“腰痛悠悠不止，乏力酸软者，肝肾虚也”，正是此证写照。
案例举隅：
52岁患者，腰痛反复发作5年，近半年左腿麻木，久坐久行后痛甚， MRI示L4/L5椎间盘突出。此前多服活血止痛之品，暂缓而复痛。余抓住其腰膝酸软、遇劳加重、脉沉细之主证，辨为“肝肾亏虚，筋骨不荣”，以熟地、山萸肉为君（滋补肝肾、填精充髓），杜仲、桑寄生为臣（强腰脊、健筋骨），当归、牛膝为佐（养血活血、引药下行），茯苓、炙甘草为使（健脾渗湿、调和诸药）。调治月余，腰力渐复，麻木减轻，可日常慢行——此即主证得纠，筋骨得养，疼痛自缓。
核心病机： 跌扑劳损或久病入络，气血瘀滞于腰脊，不通则痛，甚则压迫经筋，致腿足麻木。主证组合： 腰痛如刺、痛处固定、夜间尤甚、转侧困难、下肢麻木如触电、舌质暗有瘀斑、脉弦涩。此类患者常诉“痛如针扎，不敢活动”，若单用温通或止痛，往往难以根除。
案例举隅：
45岁患者，因扭伤致腰痛剧烈，放射至右足背，活动受限，CT显示椎间盘突出压迫神经。初用温针灸略缓，但刺痛依旧。余据其痛如针刺、舌暗脉涩之主证，辨为“瘀血阻络，气血痹阻”，以桃仁、红花为君（活血破瘀、通经止痛），川芎、当归为臣（行气养血、助通络脉），土鳖虫、乳香为佐（搜剔络瘀、消肿定痛），川牛膝为使（引药下行、直抵病所）。服药两周，刺痛大减，可自行翻身——足见紧扣瘀血主证，通络活血，方能解其结、畅其滞。
二、主证辨治的“常与变”：持守病机，灵活化裁
刘渡舟先生曾言“证有主次，方有进退”，腰椎间盘突出之主证亦分常变。常证即典型证候组合，变证则主证未移而兼夹他症。
如“肝肾亏虚”常证见腰酸乏力，若兼“畏寒肢冷、舌淡胖”（变证属肾阳虚），则主方加肉桂、附子温补肾阳；又如“瘀血阻络”常证见刺痛固定，若伴“下肢沉重、苔白腻”（变证夹湿），则可佐以独活、苍术化湿通痹。
如此“守主证而调兼症”，既不离病机根本，又应对症状变化，方显中医辨证之活法。
三、抓主证临证心法：理明、证熟、序清
数十年经验所得，抓腰椎间盘突出主证，须循以下三诀：
1. 理明：洞察“筋骨失衡，本虚标实”之机
腰突之痛，表象在经络瘀阻，根本在肝肾不足或气血亏虚。辨证时需分清主次：是以虚为主（酸软乏力、反复发作），还是以实为主（刺痛剧烈、突发加重），或虚实交错。唯有深明此理，方能从纷繁痛苦中提挈主证。
2. 证熟：熟记经典中腰痛、痹证之方证
《黄帝内经》云“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，此对应肝肾亏虚之腰酸无力；《医林改错》言“痹证有瘀血”，正是刺痛不移之瘀血证眼目。熟读经典，临证时自能对应有序，方证相应。
3. 序清：四诊合参，删繁就简
先问疼痛性质（酸软或刺痛）、诱因（劳损或外伤），再察舌脉定虚实寒热，后参伴随症状（麻木范围、二便情况）。若见患者既腰痛又伴失眠心烦、舌红少苔，当抓其“肝肾阴虚”主证，不必困于诸多兼症。
此外尤须注意：不必悉具——如瘀血证但见刺痛、舌暗即可，不必诸症俱全；鉴别疑似——下肢麻木可见于气虚不荣，亦见于湿阻经络，当以舌脉为凭；灵活配伍——虚证宜补中寓通，实证宜攻不伤正，总以平衡为度。
昔贤谓“执一法不如守一方，守一方不如明一证”，腰椎间盘突出之治，亦然。腰腿疼痛无非标象，主证方为病机之镜。紧扣主证，则肝肾可充、瘀血可化、筋骨得调，其痛自缓。愿医者临证时心明眼亮，执简驭繁，使患者早日离床履地、重获从容。
若有辨证疑难或案例交流，欢迎共同探讨。下期可续谈“腰突不同病程的调治策略”，敬请期待！
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