阜外华中心血管病医院 河南省基层高血压管理指导中心 刘荣梅

渑池县陈村乡卫生院 董锋华 蔡晓静

河南省疾病预防控制中心 高焱

如果不是因为牙疼，45岁的李先生可能至今都不知道自己患有高血压。在河南省渑池县陈村乡卫生院的口腔科，一次常规血压测量让他的健康轨迹发生了改变——血压高达150/95mmHg。数据立即被录入系统，推送至公共卫生慢病管理平台。一周后，李先生被确诊为原发性高血压，纳入规范化管理，血压逐渐恢复正常。这个故事背后，是渑池县近年来探索的一条基层慢病防控新路径：以高血压、糖尿病等单病种专病建设为突破口，通过标准化、精细化、闭环化的专病管理模式，带动整个慢性病管理体系的能力提升与服务变革。

专病突破：从“大而全”到“精而深”

过去，基层医疗机构面对高血压、糖尿病等常见慢病，常常面临“什么都要管，什么都管不深”的困境。渑池县借助中-盖项目的契机，转变思路——不再追求面面俱到，而是选择高血压、糖尿病等重点慢病进行“深挖”，打造标准化、可复制的专病管理样板。

在仰韶镇卫生院，中医综合服务区成为专病建设的重要阵地。针对高血压患者，医生不再只是简单开药，而是先进行中医体质辨识，区分肝阳上亢、痰湿内阻、肾气不足等证型，再“量体裁衣”制定方案。68岁的张定山高血压控制不稳，辨证属“肾气不足、痰湿内阻”，医生在规范西药基础上，给予金匮肾气丸加减，配合艾灸关元、足三里穴位。三个月后，他的血压从160/95mmHg稳定至138/86mmHg，头晕乏力等症状明显缓解。

“我们通过专病建设，把每个病‘吃透’，形成从筛查、评估、干预、随访到转诊的完整闭环。”仰韶镇卫生院负责人介绍，该院已建立起“中医辨体—辨证施治—技术干预—康复调养”的高血压、糖尿病全链条服务模式，中医药服务满意度达96%。

体系重塑：专病标准下沉，县乡村三级联动

专病建设的关键在于让标准“沉下去”，让能力“长出来”。渑池县中医院作为县域医共体牵头单位，承担起“技术孵化器”的角色。

“以前专家下乡，多是‘蜻蜓点水’，现在我们是‘责任捆绑’。”渑池县中医院业务副院长介绍，医院建立了“指挥长负责制”，选派高血压、糖尿病专家分片包干乡镇，开展教学查房、病例讨论、实操培训。三年来，专家团队累计下乡900余次，开展教学讲座144场。

针对基层最急需的急救能力，县中医院组织了两期覆盖全县206名乡镇医务人员的危重症急诊急救培训，内容聚焦高血压急症、糖尿病急性并发症等专病紧急处理。同时，推广颈源性高血压针灸、糖尿病中药足浴等12项中医适宜技术，确保乡医“学得会、带得走、用得上”。

在陈村乡卫生院，专病管理的思维甚至嵌入了看似不相关的口腔科。“口腔门诊成为高血压筛查的‘前哨站’，所有35岁以上首诊患者必测血压。”该院院长介绍，一旦发现异常，信息通过电子病历系统实时推送至公共卫生平台，实现“发现即管理”。

机制创新：专病管理融入群众日常生活

专病建设不仅要规范医疗行为，更要调动患者自身积极性。渑池县在管理中引入创新机制，让专病管理从“医疗任务”转变为“生活习惯”。

在乡村，卫生院积极组建慢性病自我管理小组，定期组织患者交流经验、学习健康知识，形成互助支持的抗病氛围。同时，仰韶镇卫生院还建立“中医慢病管理微信群”，定期推送节气养生知识、食疗方、八段锦视频，让专业指导融入日常。

数据赋能：从经验判断到精准决策

专病建设的深化离不开信息化支撑。渑池县依托项目搭建的远程医疗平台，实现了“基层检查、县级诊断”。2025年1-11月，县中医院完成远程心电诊断1984例、影像诊断7656例，同比增长均超过7%。

“信息孤岛被打通，数据成了决策的依据。”项目相关负责人表示，通过信息化平台，不仅实现了慢病患者的动态监测与趋势分析，还能精准评估干预效果，为优化服务方案提供科学支撑。

数据见证了专病建设带来的实效：2025年，渑池县糖尿病患者次均费用同比下降8.35%，高血压患者次均费用下降5.28%；乡镇卫生院中医技术服务实现全覆盖，常见病诊疗能力显著增强；基层门诊量稳步增长，“小病不出乡”正成为现实。

启示：专病建设为何能撬动慢病大盘？

渑池县的实践表明，以专病建设为抓手的慢病管理模式，具有多重撬动效应：

一是标准化引领。通过聚焦单病种，能够集中资源制定最科学、最规范的管理路径，形成可复制推广的标准，避免基层服务的随意性和碎片化。

二是能力聚焦。基层医务人员更容易通过深入学习一两种专病，快速提升诊疗管理能力，建立专业自信，进而辐射其他慢病管理。

三是资源优化。县级优质资源通过专病通道精准下沉，专家带教更有针对性，技术帮扶更易落地见效。

四是患者认同。专病管理提供的精细化、个性化服务，显著提升了患者的就医体验和健康获得感，增强了依从性。

“慢病管理不能‘大水漫灌’，而要‘精准滴灌’。”渑池县卫生健康委相关负责人总结，“通过专病建设，我们把有限的基层医疗资源用在刀刃上，用一个病种的管理深化，带动整个慢病防治体系的升级。”

从李先生的口腔科筛查，到张定山的中医辨证，渑池县以高血压、糖尿病等专病为支点，正撬动县域慢病防控格局的深刻变革。这条“专病突破、系统重塑、机制创新”的路径，为广大农村地区的慢病管理提供了一个充满生命力的中国方案。