毛慧娟教授率队集结学术智慧，聚焦SGLT2i临床应用，立足临床实践与安全开启CKD诊疗新纪元|ckd|临床应用|全国肿瘤|学术智慧|毛慧娟|治疗|肾病

如何在临床实践中确保SGLT2i的安全性并优化CKD诊疗策略？毛慧娟教授领衔战队集结SGLT2i临床实践精华，以真实案例诠释临床实践与安全性并重的管理新路径。

慢性肾脏病（CKD）已成为全球性公共卫生问题，我国患病率高达10.8%，且多数患者合并心血管及代谢异常。以临床实践与安全性为导向，CKD诊疗正从单一器官管理迈向全身系统性综合管理。为弥合指南与临床实践的鸿沟，“肾绘新篇——CKD诊疗规范践行计划”于2025年3月启动，围绕SGLT2i规范化应用开展百余场学术研讨。

本期聚焦毛慧娟教授（江苏省人民医院）领衔的“临床实践与安全性”战队，呈现其系列学术活动与临床实践成果。

主席团引领：凝聚共识，擘画方向

在战队领航专家毛慧娟教授带领下，主席团成员各自主持区域学术研讨会。主席团指出，SGLT2i通过代谢、炎症、纤维化和血流动力学四大机制，突破传统治疗局限，为临床实践中的患者带来心肾双重保护。如何规范使用、管理安全性，是当前临床实践的关键命题。

案例精粹：真实世界，见证实效

来自全国多家医疗中心的肾病专家分享了SGLT2i在真实临床场景中的应用经验，生动展现了立足临床实践与安全性开启CKD诊疗新纪元的战略在个体化治疗中的落地。

IgA肾病

➤案例一

朱楠医生（上海交通大学医学院附属第一人民医院）带来一例30岁男性IgA肾病（M2S1E0T0C0）病例（表1）。患者幼年起病，长期蛋白尿（0.39-0.84g/d），经激素、羟氯喹及ARB治疗后蛋白尿仍波动。加用达格列净后24h尿蛋白定量下降（图1），但因体重下降（BMI从20.9kg/m 2 降至17.7kg/m 2 ）暂停用药，后调整为布地奈德肠溶胶囊联合治疗。该案例提示SGLT2i减重效应需关注，但对消瘦患者仍可获益，需个体化管理，体现了精准医疗在CKD治疗中的重要性。

表1 患者特征

图1

➤案例二

郑林峰医生（南昌大学第一附属医院）分享了一例45岁男性IgA肾病（M1E1S1T1C1）合并乙肝、痛风的复杂病例（表2）。患者经激素+吗替麦考酚酯治疗后缓解，停药后复发，尿白蛋白/尿肌酐（UPCR）升至2.73。加用达格列净联合非奈利酮治疗3个月后，UPCR降至1.18（图2），eGFR稳定，血钾、血脂等指标平稳，未发生不良反应。该案例体现了SGLT2i在多病共存患者中的安全性和有效性，为复杂CKD患者的综合管理提供了成功范本。

表2 患者特征

图2

➤案例三

陈亚菲医生（北京大学人民医院）介绍了一例53岁男性IgA肾病（M1E1S1T2-C1）病例（表3）。患者合并高血压、高尿酸血症，基线24h尿蛋白1.64g，eGFR 54.7 ml/min。在缬沙坦基础上加用达格列净10mg/d，3个月后复查24小时尿蛋白定量降至1.05g/d，肌酐稳定，血压控制良好（图3）。该案例凸显了SGLT2i作为基础治疗药物，与RASi协同改善肾小球高滤过、降低蛋白尿的临床价值，验证了指南推荐的一线联合治疗策略。

表3 患者特征

图3

膜性肾病

➤案例四

李拱榆医生（汕头市中心医院）汇报了一例42岁女性THSD7A相关膜性肾病病例（表4）。患者因拒绝免疫抑制剂，采用改良意大利方案+ARB治疗，但蛋白尿控制不佳。患者由于担心副作用以及经济问题，拒绝激素及CTX、MMF、CSA、FK506、RTX等治疗。加用达格列净后，尿蛋白逐渐下降，且肾功能稳定（表5，图4）。该案例再次证实SGLT2i在原发性肾小球疾病中的非免疫抑制治疗价值，为不愿或不能耐受免疫抑制剂的患者提供了优化支持治疗的新选择。

表4 患者特征

表5

图4

膜性肾病

➤案例五

解红霞医生（河南省中医院）分享了一例50岁男性膜性肾病（Ⅱ期）病例（表6）。患者表现为肾病综合征、高血压，经利妥昔单抗治疗后蛋白尿一度下降，但因患者拒绝追加剂量，加用达格列净10mg/d。治疗3个月后24h尿蛋白从4070.3mg/24h进一步降至700.4mg/24h（图5），肾功能稳定。该案例提示SGLT2i可作为免疫抑制治疗的补充，协同降低蛋白尿，为难治性膜性肾病提供了新的治疗思路。

表6 患者特征

图5

肾小球轻微病变

➤案例六

孙琤医生（南京鼓楼医院）分享了一例59岁女性肾病综合征（肾小球轻微病变）病例（表7）。患者经激素+RASi治疗后蛋白尿一度下降，但半年后复发（UACR 561.66mg/g 、24h UTP 5.64g，eGFR 51 ml/min）。加用达格列净后，UACR下降约45%（图6），eGFR经历一过性下降后逐渐回升，慢性斜率改善。随访期间未发生低血糖、酮症酸中毒等不良事件。该病例生动展示了SGLT2i启动后eGFR的典型变化模式及长期肾脏保护作用，为临床医生提供了重要的用药参考。

表7 患者特征

图6

讲者荟萃：循证更新，理念迭代

在学术报告环节，多位专题讲者围绕两个核心专题展开精彩分享：严艳教授（上海市第六人民医院）、郑林峰教授（南昌大学第一附属医院）、陈琦（江西省人民医院）、孙吉平（西安交通大学第一附属医院）、白琼教授（北京大学第三医院）、沈蕾（苏州大学附属第一医院）、解红霞教授（河南省中医院）分别从临床实践与安全性角度，系统阐述了SGLT2i在CKD治疗中的前沿进展与临床应用策略。

提及临床实践中SGLT2i作用相关的病理生理机制，讲者们指出，过多或功能障碍的脂肪组织是核心触发因素，由此介导的炎症级联反应、器官纤维化及血流动力学异常共同驱动了疾病进展 [1] 。CKM（心血管-肾脏-代谢）综合征的病理生理过程可概括为代谢紊乱、炎症、纤维化和血流动力学异常四大关键环节，其中脂肪组织功能障碍作为上游触发因素，通过释放促炎因子和脂肪因子激活下游炎症级联，进而推动心肾等靶器官的不可逆损伤。线粒体功能障碍在此过程中扮演了关键角色，而SGLT2i则通过作用于营养感应途径、改善线粒体生物发生和动力学，从能量代谢层面实现心肾保护 [2] 。此外，SGLT2i还能通过抑制NLRP3炎性小体、促使巨噬细胞向抗炎表型（M2型）极化，以及抑制巨噬细胞泡沫细胞形成，发挥直接抗炎作用 [3-6] 。在抗纤维化方面，基础研究显示，SGLT2i可显著减轻心肌间质、血管外周及肾脏纤维化，延缓器官硬化进程 [7] 。在血流动力学层面，SGLT2i通过恢复管球反馈，在实现肾脏减压的同时，也降低了心脏的前后负荷 [8-11] 。

正是基于上述多重机制，DAPA-CKD等重磅研究证实，达格列净可显著降低CKD患者心肾复合终点风险39%、肾脏特异性终点风险44% [12] 。此外，基于CREDENCE研究的理论推算表明，SGLT2i联合RASi治疗有望将患者进入ESRD的时间从10年延迟至25年，相比RASi单药治疗延缓约15年，凸显了尽早联合启动的长期获益。

随后，在解锁CKD诊疗实践困惑环节，讲者们针对临床常见问题逐一解答：SGLT2i启动后一过性eGFR下降（<30%）属正常血流动力学反应，无需停药，反而预示远期肾脏保护 [13-14] ；在急性肾损伤（AKI）发生且紧急治疗后，应较早重启SGLT-2i治疗，尽早治疗可降低患者的全因死亡率；泌尿生殖道感染发生率低（约1.9%），且多为轻中度，无需停药，注意多饮水及会阴卫生即可 [15-16] 。此外，SGLT2i还可改善CKD患者铁代谢，提升血红蛋白水平，为肾性贫血治疗提供新思路——DAPA-CKD等四项大型研究汇总分析显示，SGLT2i治疗者贫血纠正的可能性是安慰剂的两倍以上，约50%-70%的患者血红蛋白可恢复至非贫血范围。

结语

“临床实践与安全性”战队的系列学术实践，是“肾绘新篇”项目在CKD规范诊疗探索中的一个缩影。通过百余场学术研讨与真实案例积累，战队将SGLT2i的循证证据转化为可复制的临床策略，从临床实践与安全性的全新视角，为心肾代谢综合管理提供了切实可行的实践范本。随着临床证据的不断丰富和治疗理念的持续普及，SGLT2i必将开启CKD诊疗的新纪元，为更多患者带来更多获益。

参考文献：

[1]Ndumele CE, et al. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1636-1664.

[2]Gao YM, et al. EBioMedicine. 2022 Sep;83:104215.

[3]Feijóo-Bandín S, et al. Int J Mol Sci. 2022, 23(10), 5634;

[4]Abdollahi E, et al. Eur J Pharmacol. 2022 Mar 5;918:174715.

[5]Yang L, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Dec 15;13:992937.

[6]Ke Q, et al. FASEB J. 2022 Jan;36(1):e22078.

[7]Hu J, et al. Heliyon. 2024 Apr 11;10(8):e29486.

[8]Brata R, et al. Healthcare (Basel). 2024 Dec 6;12(23):2464.

[9]Huang W, et al. Int J Mol Sci. 2022 Sep 17;23(18):10882.

[10]Lytvyn Y, et al. Circulation. 2022 Aug 9;146(6):450-462.

[11]Kubota Y, et al. JACC Asia. 2022 Jun 7;2(3):287-293.