美国医生认为必要的检查和治疗，保险公司一句"医学上不必要"就能拒付。ProPublica与The Capitol Forum 2024年10月23日发布的联合调查，揭开了这个年处理上亿件申请的"事前承認"产业链——外包审核公司如何把拒付变成一门明码标价的生意。
所谓"事前承認"，是医生开展检查或治疗前，由保险公司判定是否纳入赔付范围的机制。保险公司称这是为了防止过度医疗，但现实中医生认定的必要治疗常被驳回。在这个领域里，Cigna旗下的EviCore占据核心位置：它为UnitedHealthcare、Aetna、Blue Cross Blue Shield等巨头服务，审核约1亿人的申请，相当于每3个美国参保人中就有1人的医疗申请经其手。
调查报道将这套机制称为"靠拒付赚钱的业务"。EviCore向保险公司推销的卖点直白得惊人：投入1美元，可削减3美元医疗支出。有销售人员甚至在推介会上宣称，合作后"拒付率提升了15%"。
合同设计更暴露利益驱动。除固定费用的审核外包外，EviCore还签有"risk contracts"——若保险公司原本为某类检查预算1000万美元，EviCore将实际支出压至更低，差额部分归EviCore或双方分成。这种结构下，拒付越多，利润越厚。
EviCore对此有另一套说法。Cigna公关代表其回应称，公司依据医学证据制定标准，确保患者获得必要护理、避免无用服务；并称拒付最常见原因是"医生未提交必要信息"。
但调查重点指向了EviCore内部一套名为"the dial"的AI辅助算法。该算法根据诊所提交的数据自动评估申请：若判定可批准，直接通过；若判定需拒付，则标记为"需人工复核"，转交内部护士或医生审核。
五名前员工透露，这套算法的阈值可以人为调节。例如，将"人工复核"门槛设为"批准概率低于95%"，比设为"低于75%"会大幅增加复核量。调查指出，这种调整直接影响最终拒付数量。
医疗界对EviCore的质疑由来已久。美国心脏病学会、血管外科学会、放射肿瘤学会等组织曾向其及监管部门反映，称EviCore的指南存在缺陷，可能妨碍恰当治疗。2023年一项研究评估了EviCore针对下肢剧痛脊椎影像检查的批准指南，5名评审员中2人明确表示"不建议使用该指南"。
ProPublica通过信息公开获取的2018年文件显示，联邦医疗保险和医疗补助服务中心曾审计发现，因EviCore未更新癌症相关指南，导致30名患者遭遇不当拒付。
前EviCore医生盖尔·米勒的证言更为具体：上级要求她每小时至少处理15件申请，即每4分钟一件；且常需审核专业领域之外的请求。
当算法阈值成为可拧动的"旋钮"，当拒付率成为销售PPT上的业绩数字，"医学必要性"的判定权已从医生手中悄然转移。这套精密运转的系统，正在将患者的诊疗需求转化为可量化的成本削减指标。
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