肺癌患者的必修课：全面认识免疫相关性肺炎（CIP）丨直播回顾|免疫|呼吸系统疾病|治疗|肺炎|肺癌|肿瘤

整理者：Tony

审核人：康千宽主任、包大包

快速阅读指引：

免疫相关性肺炎科普(约2200字，阅读约5分钟)

·什么是免疫相关性肺炎？

·免疫相关性肺炎的高危因素

·如何早期识别免疫相关性肺炎？

·免疫相关性肺炎的诊断过程

·免疫相关性肺炎的治疗方案

·患者自我管理与预防

在线答疑解惑(约2700字，阅读约6分钟)

·免疫治疗期间出现咳嗽、低烧，能不能先吃感冒药或消炎药？

·出现免疫相关性肺炎，用激素的同时是否联用抗生素？

·激素会影响免疫治疗的疗效吗？

·患者该提前整理哪些关键信息，能提高就诊时和医生的沟通效率？

免疫治疗的出现为肺癌治疗带来了革命性变化，但与此同时，很多患者和家属也常常为可能出现的副作用而忧心忡忡。其中，免疫相关性肺炎（CIP）的发生率虽然并不算高，却因其潜在的严重危害和不良预后，在病友群体中一直备受关注。大家最关心的，莫过于如何有效预防、早期发现、科学应对。

5月12日，南京天印山医院康千宽主任在直播中，围绕免疫相关性肺炎的早期症状、检测筛查、治疗方案及预后管理等方面，为大家带来一场全面、系统且又通俗易懂的专业科普，助力患者真正破解这一难题。

全面认识免疫相关性肺炎（CIP）

免疫治疗被誉为癌症治疗的革命性进步。它与化疗不同：化疗直接杀伤肿瘤，而免疫治疗是通过激活我们自身的免疫力来攻击肿瘤细胞，为无数晚期肺癌患者带来了长期生存的希望。

免疫治疗也有它的“缺点”。它像金庸笔下的“七伤拳”——威力巨大，但有可能“伤人先伤己”。在攻击肿瘤细胞的同时，免疫系统可能被过度激活，误伤我们正常的组织细胞，引发免疫相关不良反应。当这种不良反应发生在肺部时，就引发了今天要探讨的主题——免疫相关性肺炎（CIP）。

一、什么是免疫相关性肺炎？

简单来说，免疫相关性肺炎就是免疫系统的“误伤”。我们的肺部由许多小气囊（称为肺泡）组成，负责气体交换功能——人的生活离不开氧气。免疫系统被过度激活后，这些免疫细胞错误地将肺部的正常组织（肺泡）当做癌细胞来攻击，从而导致肺部发生炎症。

免疫相关性肺炎的总体发生率在2.6%-33%之间。为什么差距这么大？它与肿瘤类型、免疫治疗药物种类或联合治疗方案等因素相关。对大多数患者来说，免疫相关性肺炎并不常见。但需要警惕的是：一旦发生，如果没有及时干预，可能导致严重后果（如呼吸衰竭）。

免疫相关性肺炎通常在治疗后的2-3个月内发生。但也有患者在治疗数天内出现，还有患者在免疫治疗结束间隔一两个月才出现。总体来看，发病高峰期在第3-6周左右。

二、免疫相关性肺炎的高危因素

1.个人身体状况相关因素：

年龄≥70岁的老年患者
长期吸烟的患者需注意
PS评分>2分（体能状况不佳）的患者

2.肺部合并症：

本身有间质性肺疾病（ILD）的患者
合并慢阻肺（COPD）、肺气肿、哮喘等肺部慢性基础疾病的患者
影像学上发现肺部间质性改变的患者

3.治疗相关因素：

肿瘤类型：肺癌患者风险高于其他肿瘤；在肺癌中鳞癌患者的发生风险更高。
药物差异：PD-1单抗发生风险略高于PD-L1单抗。
联合方案：免疫双联合（PD-1+CTLA-4）的风险大于单药治疗。
胸部放疗：正在或既往接受过胸部放疗的患者，风险更高。
免疫联合TKI药物：会增加免疫相关性肺炎的发生率，对于奥希替尼治疗后出现进展的EGFR突变患者，如需使用免疫治疗，建议在奥希替尼停药至少1周（洗脱期）后再开始。

三、如何早期识别免疫相关性肺炎？

早期识别CIP的症状至关重要！请牢记“一咳、二喘、三发烧”这三个核心警报信号。特别是新出现的干咳，绝对不能掉以轻心，别把它当成普通感冒。一旦出现这些症状，需及时联系主治医生，或到附近医院排查。首先查感染指标是否升高；必要时做影像学检查，看肺部有无浸润影。

如果发展到坐着不动都喘不上气的程度，必须立即前往急诊——无论病因是感冒、感染还是CIP，都属于危重情况。

四、免疫相关性肺炎的诊断过程

1. 详细询问病史与体格检查

医生会询问用药史（是否用过免疫治疗、化疗后有无骨髓抑制等），作为鉴别诊断的依据。同时进行肺部听诊，捕捉有无湿啰音或间质性肺炎特征性的Velcro啰音。

2. 关键检查——胸部CT

免疫相关性肺炎在CT上有典型的“磨玻璃影”表现。医生会对比免疫治疗前后的CT影像，判断是否为新发浸润影，同时初步鉴别是肿瘤进展还是肺部炎症。

3. 重要环节——排除感染

医生会通过抽血、痰培养、咽拭子等手段，排查普通细菌或病毒感染。因为免疫相关性肺炎不是外界病原体入侵引起的，而是自身免疫增强所致，因此对常规抗生素无效——这是与普通肺炎的重要区别。

4.综合诊断与分级

综合以上（病史、体格检查、CT、实验室检查），排除感染、肿瘤进展等问题后，最终确诊并进行严重程度分级，制定治疗方案。

五、免疫相关性肺炎的治疗方案

糖皮质激素是治疗免疫相关性肺炎的一线药物，就像强效的“抗炎灭火器”，能迅速抑制过度活跃的免疫系统，是控制肺部免疫性炎症的关键手段。

很多人恐惧激素，担心长期大量使用会导致免疫力下降、骨质疏松、胃肠道应激性溃疡等不良反应。但糖皮质激素是一把“双刃剑”，在重大疾病中应用效果立竿见影，是治疗免疫相关性肺炎的关键手段。

一般1-2级（轻症）可暂停免疫，密切观察或开始口服糖皮质激素治疗；3-4级（重症）则需要永久停用免疫治疗，住院或进入ICU，进行大剂量激素冲击，甚至联合英夫利昔单抗、托法替布等其他免疫抑制剂。绝大多数免疫相关性肺炎通过及时规范的治疗是可以治愈的。

六、患者自我管理与预防

1.学会自我检测：自备指夹式血氧仪，每天定时测量血氧饱和度(SpO₂)。正常应在95%以上；如果静息SpO₂ <94% 或下降3%以上，即使无症状，也应立即联系医生。

2.定期复查胸部CT：免疫相关性肺炎进展可能很快，早期可能无症状。复查CT有助于监测疗效，并发现是否合并其他感染（激素抑制免疫后容易继发感染）。

3.保持沟通，不要“硬扛”：治疗期间出现任何不适（新发咳嗽、咳痰、气短、发热等），需及时告知医生。因为激素治疗过程中免疫功能被暂时抑制，容易继发感染，医生需要根据真实情况及时调整方案。

七、治愈之后怎么办？

免疫相关性肺炎治愈后，肺功能需要一段时间才能缓慢恢复。推荐以下锻炼深呼吸、吹气球、缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操等锻炼，有助于改善肺功能，帮助回归正常生活。

康复后能否重启免疫治疗？

1-2级（轻症）：肺炎完全缓解、激素减至很低水平或停药后，医生根据肿瘤治疗迫切性和身体状况评估，可考虑重启
3级（重症）：既往要求永久停用，但近年来经验逐渐丰富，对治疗迫切的病人，可尝试重启（需与患者家属充分沟通并同意）。
4级（重症）：不建议重启，更换其他更合适的治疗方案

对未来的展望：一方面，利用人工智能分析影像学和临床数据，能在用药前为患者提供个体化的风险预警和预防方案；另一方面，针对免疫相关不良反应的新型抑制剂正在研发，有望为重症患者带来更多有效的治疗选择。

在线答疑解惑

问：很多患者朋友在免疫治疗期间，比如出现感冒引起的咳嗽、低烧，很难马上想到是不是免疫相关性肺炎。这时能不能在家先吃感冒药？或者最常见的，能不能吃一点头孢？观察多久才算安全？

康千宽主任：健康人群偶尔出现鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、咳嗽甚至低烧，可能确实是感冒。但对于免疫治疗过程中的患者来说，这些症状有可能是免疫相关性肺炎的早期表现。所以建议患者联系主管医生或去附近医院做检查，主要是为了排除感染，或者确诊到底是感冒还是感染。

一般会做血常规、C反应蛋白等炎症指标检查。如果抽血项目无法明确，甚至可能需要做CT来排查。

另外，要关注发烧的诱因。如果家里或同事有人感冒，那还好一些。但如果是没有明显诱因的发烧，再加上严重的干咳、胸闷、气喘，那就高度提示可能是免疫相关性肺炎。

所以一旦出现症状，建议及时去医院，让医生评估是否需要进一步检查。

如果评估下来不是免疫相关性肺炎，医生可能会给予抗感冒或抗感染治疗。通常观察三天（72小时）。如果吃药三天后症状基本缓解，就不用太担心。但如果三天后症状仍然存在，就需要复诊进一步排查。如果真的是免疫相关性肺炎，就要及时、尽早干预，降低肺部损伤，让肺部早期恢复。

问：很多患者在免疫治疗期间，如果出现了免疫相关性肺炎，用激素时很多临床医生会同时用抗生素。这是因为长期用激素有感染风险，所以联用抗生素做预防？还是说很多患者肺部情况本身比较复杂，可能带有感染的原因，所以才把两个药联合在一起用？

康千宽主任：如果是短期内应用糖皮质激素，比如4周之内缓慢减量，一般我们不常规使用抗感染药物。但有一些特殊人群，比如有肾脏病、器官移植史、长期糖尿病控制不佳，或者有风湿结缔组织疾病的病人，这类人群本身免疫功能就比较低下，更容易感染一些平时少见的病菌，比如肺孢子菌、巨细胞病毒等。在这种情况下，医生会综合评估患者的免疫状态，可能会预防性地使用一些药物，比如磺胺类药物来预防肺孢子菌感染。但一般来说，除非有明显感染证据，我们不常规联合使用抗生素。

问：激素是治疗免疫相关性肺炎的关键武器。但有些病友听说，激素会影响免疫治疗的疗效；还有一种说法是，激素用在免疫治疗前可能会有影响，在免疫使用后再用可能影响不大。这些观点对不对？

康千宽主任：很多患者都有这个疑虑：发生免疫相关性肺炎需要用激素，会不会把前面抗癌的效果抵消掉？

其实很多研究表明，免疫治疗的相关不良反应与抗癌疗效是正相关的。也就是说，出现免疫相关性肺炎等不良反应的时候，肿瘤治疗效果往往也比较好。当出现严重的免疫相关性肺炎需要用到激素时，肿瘤其实已经得到了一定控制，也给我们治疗肺炎留出了时间。

患者不用太担心激素会抵消肿瘤效果。治疗肺癌需要权衡风险和利弊，发生免疫相关性肺炎必须用激素时，一定要优先以安全为主，用激素迅速抑制免疫、度过难关。之后我们再考虑是否重启免疫治疗，或者换用其他方案来治疗肿瘤。

问：患者去年10月确诊免疫相关性肺炎，治疗一个多月，没有完全恢复。到今年3月份又重新开始用甲泼尼龙80毫克，然后逐渐减量到20毫克。目前还是会咳嗽和喘，想了解有没有什么好的建议？

康千宽主任：因为不太清楚这位患者的免疫相关性肺炎恢复得怎么样，肺部目前还有什么病灶。他的咳嗽，如果是免疫相关性肺炎引起的，可能在治疗过程中会有一段时间不缓解。如果是其他因素，比如合并了感染，那需要具体分析。

另外也不清楚他有没有慢阻肺、哮喘或者其他肺部基础疾病，包括间质性肺病，因为这些病的治疗方案不一样。比如合并慢阻肺的患者，需要吸入扩张气道和抗炎的药物来治疗基础病。

如果单纯只是免疫相关性肺炎，随着口服激素、炎症得到抑制，症状自然也就慢慢缓解了。建议他进一步排查是否有新发感染，看看肺部基础病控制得怎么样，以及是不是肿瘤进展引起的刺激性咳嗽。

问：患者做了5次化疗加免疫，之后又用了2次单免。第6次治疗之前已经出现了肺部感染的迹象，白细胞高，肺部有白化，但经过抗菌治疗后，影像跟血象都好转了，就继续做了第7次单免。第7次治疗半个月之后，情况急转直下，出现了脚肿、心率高、气喘，送医的时候血氧只有76，CT显示白肺，还有肝肾损伤，直接进了ICU。医生判断是免疫相关性肺炎。想了解为什么之前肺部的感染已经控制住了，却突然发展成了免疫相关性肺炎？发病前身体都还很正常，为什么做了7次之后才开始出现？

康千宽主任其实免疫相关性肺炎任何时间都可能发生，在患者最后一次免疫治疗之后的两三个月内也有可能，只是概率可能会小一些。

具体到这位患者，他第6次治疗时确诊是感染，但感染已经基本控制好了，第7次免疫之后出现的免疫相关性肺炎也是确诊的。所以这和前面的感染关系不大，可能还是在某个时刻免疫系统过度激活，迅速进展为4级免疫相关性肺炎。一旦到了4级，出现白肺、呼吸衰竭，就非常危险了。这种情况下抗感染治疗不是最主要的，需要大剂量激素，以及免疫制剂和一些生物制剂。不同的炎症表型用的生物制剂不一样，可能会用到英夫利西单抗、托珠单抗等，具体用药需要医生根据炎症表型来判断。

至于为什么第7次之后才出现？这完全可以理解，和前面的感染不一定有关系。也有可能是在某次病毒感染（比如巨细胞病毒）之后更容易诱发，但那只是个诱因。

问：67岁的鳞癌患者，24年9月份确诊，一线使用紫杉醇联合K药，2个疗程后达到PR，症状明显好转。但治疗大概两个月左右，双肺出现了以间质性为主的病变，当时主要考虑是免疫相关性肺炎。给予激素治疗后，病变好转，激素也就慢慢停药了。但是到今年3月份，过去了将近两年的时间，这个肺炎又再次加重了。想了解下这是原来的肺炎没有控制好吗？后续还要不要继续使用激素治疗？

康千宽主任：24年确诊免疫相关性肺炎，治疗结束后激素应该早就停用了。患者是鳞癌，免疫化疗后如果还在免疫维持阶段，因为之前发生过免疫相关性肺炎，重启免疫治疗后确实更容易复发。

所以今年3月份这次肺炎，需要进一步排查。首先要排除感染，做血象检查，包括降钙素原等细菌病毒方面的检测。排除感染后，再通过影像对比之前的片子，判断是不是免疫相关性肺炎，影像检查很关键。

如果确诊还是免疫相关性肺炎，再根据严重程度分级来决定是否用激素以及用多大剂量。如果只是轻微的，没有症状、仅仅是影像上有表现，可以暂时观察。

问：针对免疫相关性肺炎来说，患者应该怎样跟医生沟通？哪一些可能是关键信息，提前整理出来能提高沟通效率呢？

康千宽主任：我觉得最主要的是要把影像资料保存好。现在的影像资料在电脑或手机上都能直接查看，如果有主治医生的联系方式，可以把影像发过去让他看一下。另外还要准备好近期的血检报告，以及自己每天记录的体温、血氧饱和度。同时要关注自己咳嗽是干咳还是有痰，痰的量、颜色和粘稠度也很重要。总的来说就是三点：影像资料、化验结果、自身症状。

结束语

康千宽主任最后总结道，关于免疫相关性肺炎，这是肺癌治疗过程中很多人都听说过的一个问题，但真的不用太恐惧。它的发生率并不是太高，而且是可防可治的，只要我们及时发现、规范治疗，绝大多数患者都能康复！