"唤醒身体里的抗癌战队"——肿瘤免疫治疗的真相丨直播回顾|免疫治疗|免疫系统|单抗|抗癌|美国临床肿瘤学会|肿瘤细胞

整理者：Tony

审核人：黄俊芳教授、鹰版

快速阅读指引：

肿瘤免疫治疗科普(约3800字，阅读约8分钟)

·认识身体“抗癌军队”——免疫系统

·癌细胞的“催眠术”——免疫逃逸

·唤醒“沉睡军队”——免疫疗法

·免疫疗法为什么不适用于所有患者？

·免疫治疗常见误区与副作用管理

在线答疑解惑(约2500字，阅读约5分钟)

·产生免疫耐药的因素有哪些？

·CIK细胞联合免疫治疗的应用前景？

·免疫治疗期间，使用提高免疫力的药物能不能增效？

免疫治疗的出现改变了肿瘤诊疗格局，却不是“拿来就能用、用了就有效”的通用方法。你可能也听过这样的故事：同样是晚期肺癌，有人用免疫治疗，肿瘤慢慢消失，几年不复发；有人用了却毫无效果，甚至病情加重。

6月15日，北京大学第一医院黄俊芳教授在科普直播中，围绕免疫治疗的常见问题，为大家带来一堂系统、专业又通俗易懂的“必修课”——如果你或家人正在考虑、或正在使用免疫治疗，这些内容将帮助走好接下来的每一步。

肿瘤免疫治疗的真相

过去很多人一确诊癌症，第一反应就是“用什么化疗药”“吃什么靶向药”“能不能做手术”，总觉得对抗肿瘤只能靠外来的药物或仪器。但今天想要告诉大家的是，我们的身体里天生就有一支专职的“抗癌军队”

过去几十年，人类对抗肿瘤的武器一直在迭代升级，经历了三个阶段：

第一阶段：化疗时代——无差别轰炸

化疗药进入身体后，会快速杀灭所有分裂中的细胞。癌细胞被消灭的同时，毛囊细胞、消化道细胞、造血细胞等正常细胞也难免受损。这就是为什么化疗患者会出现脱发、恶心、乏力、白细胞下降等问题。简单说就是“杀敌一千，自损八百”。化疗有效，但副作用很明显。

第二阶段：靶向治疗——精准导弹

研究发现，部分肿瘤细胞携带特定的基因突变，这些突变会产生一些独特的标记。靶向药就像精准导弹，盯着这些标记发起攻击，精准打击肿瘤细胞，对正常细胞的伤害大大降低。但它有个硬性条件：必须有基因突变的靶点。没有靶点，靶向药就无法发挥作用。

第三阶段：免疫治疗——借力打力

这是今天重点讲的内容。化疗和靶向是“外力杀敌”，而免疫治疗是“唤醒自己的军队，让身体去对抗癌症”。它不是直接攻击肿瘤细胞，而是激活我们身体里沉睡的免疫系统，通过自身的力量去清除肿瘤细胞。

从盲目轰炸，到精准打击，再到借力打力——抗癌的思路越来越科学，越来越人性化。

一、认识身体的“抗癌战队”——免疫系统

很多人觉得免疫系统就是用来防感冒、病毒的。其实，免疫系统承担着三大任务：抵御外敌（防御细菌病毒）、清除叛徒（清除体内癌变细胞）、维持稳定（保持身体机能平衡）。

很多人不知道的是，我们每个人的体内，每天都有可能产生癌细胞。但绝大多数人不会得癌症，是因为免疫系统可以第一时间发现并清除这些坏细胞。简单说，免疫系统是我们身体的第一道、也是最核心的抗癌防线。

在这支“抗癌军队”里，有几类关键成员：

中性粒细胞：冲锋在前的士兵
树突状细胞：相当于“侦察兵”，在体内巡逻，捕捉癌细胞的特征信息（肿瘤抗原）
T细胞：相当于“特种兵”，杀灭肿瘤细胞主要靠它

抗癌流程：侦察兵（树突状细胞）在体内巡逻，发现肿瘤释放的抗原后，抓住这些特征信息，前往淋巴结，激活待命的T细胞。T细胞的激活需要两个信号同时作用：第一个是MHC-肿瘤抗原与TCR的结合，第二个是B7与CD28的结合。两个信号缺一不可，T细胞才会被正常激活并大量复制。被激活的T细胞进入血管，通过释放穿孔素和颗粒酶来消灭肿瘤细胞。

二、身体的“刹车系统”——免疫检查点

免疫系统虽然强大，但为了避免过度活跃、误伤自身正常器官，身体还自带了“刹车系统”——也就是免疫检查点。这里主要介绍两套：

第一套：CTLA-4/B7

作用在免疫反应的早期阶段，地点在淋巴结。CTLA-4会抢先与树突状细胞上的B7结合，阻断共刺激信号，从而抑制T细胞的活化。相当于在战斗开始时就限制了军队的规模。

第二套：PD-1/PD-L1

作用在肿瘤微环境中。正常组织细胞和抗原提呈细胞表面也有PD-L1，当它与T细胞上的PD-1结合后，会抑制已激活的T细胞，目的是避免炎症过度反应、避免T细胞“杀红了眼”。正常情况下，免疫战斗结束后刹车才会启动，让免疫细胞得到休息，维持身体平衡。

三、癌细胞的“催眠术”——免疫逃逸

肿瘤细胞非常狡猾，它会利用这套刹车系统来催眠我们的抗癌战队。免疫逃逸是肿瘤发生发展的关键原因，分为三个阶段：

第一阶段：清除期。癌细胞刚出现时，免疫系统战斗力十足，可以主动发起攻击，癌细胞很难存活。
第二阶段：平衡期。免疫细胞和肿瘤细胞进入长时间的拉锯战，谁都无法彻底消灭对方。这个阶段可能持续数年甚至数十年。
第三阶段：逃逸期。肿瘤细胞经过长期进化，突破了免疫防线，开始不受控制地生长扩散，进入癌症的中晚期。

肿瘤细胞通过什么手段催眠免疫细胞？主要有两招：

第一招：伪装

癌细胞主动抹去自己身上的识别标记（肿瘤特有抗原），让巡逻的树突状细胞认不出它是坏细胞，自然就不会发起攻击。

第二招：释放催眠信号（核心机制）

癌细胞像正常组织细胞一样分泌PD-L1蛋白，相当于戴上了一张“免死金牌”。当T细胞上的PD-1与癌细胞的PD-L1结合后，T细胞误以为收到了“停止攻击”的指令，就不会攻击肿瘤细胞。时间久了，T细胞反复被抑制，最终进入休眠或耗竭状态，彻底丧失攻击能力。

主要结论：肺癌患者并不是体内没有抗癌能力，而是这支庞大的抗癌军队被狡猾的肿瘤细胞催眠了、困住了。免疫治疗的核心，就是拔掉这根催眠针，松开刹车，重新唤醒T细胞的活性。

四、唤醒“沉睡的军队”——免疫检查点抑制剂

免疫检查点抑制剂，就是大家常说的PD-1/PD-L1抑制剂。从本质上说，这类药物都是人工研发的抗体药物，可以理解为一把“钥匙”。它们的作用是堵住癌细胞的“刹车信号”或挡住T细胞的“刹车接收器”，让刹车信号传不进去。

主要分为三大类：

PD-1抑制剂：结合在T细胞的“刹车踏板”上，让癌细胞碰不到刹车
PD-L1抑制剂：结合在癌细胞上，让它们的“免死金牌”失效
CTLA-4抑制剂：作用在淋巴结，从源头激活更多T细胞

目前国内已获批的免疫药物选择非常丰富，包括特瑞普利单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗等国产药物，以及帕博利珠单抗、度伐利尤单抗等进口药。很多药物已纳入医保，大大减轻了患者的经济负担。

免疫检查点抑制剂起效的过程，可以总结为五个步骤：

输注药物：药物进入体内，为免疫激活打下基础
精准“断刹”：药物像钥匙一样精准阻断PD-1与PD-L1的连接，解除T细胞的抑制状态
T细胞苏醒：刹车被松开，T细胞从沉睡中觉醒，准备投入战斗
精准围剿：苏醒的T细胞重新识别癌细胞，发起精准攻击
形成免疫记忆：部分T细胞转化为记忆T细胞，在体内长期巡逻，再次遇到肿瘤细胞时能迅速唤醒。这就是免疫治疗独特的“拖尾效应”——停药后免疫系统仍能持续发挥抗肿瘤作用

五、免疫治疗不是“万能神药”

必须客观说明：免疫治疗并非适用于所有患者。它发挥作用有一个大前提——患者体内必须有数量充足、功能正常的T细胞（免疫储备）。如果患者病程很长、身体极度虚弱、处于恶液质状态，免疫系统已严重受损，即使使用免疫药物，也很难唤醒这支战队。

疗效预判指标：

PD-L1表达：指南推荐的首选指标。PD-L1高表达（如≥50%）的患者，单药免疫治疗效果更明显
TMB（肿瘤突变负荷）：数值越高，肿瘤产生的新抗原越多，越容易被免疫系统识别
MSI-H/dMMR（微卫星高度不稳定/错配修复缺陷）：这类肿瘤有成千上万的突变，正好是免疫细胞的活靶子

临床有效率：肺癌免疫治疗单药有效率约20%-45%，联合化疗或其他免疫药物后可进一步提高。

免疫治疗不是单打独斗的万能药，需要科学选择“唤醒”时机，有时需要化疗等方法的“助攻”来打破肿瘤的免疫抑制，才能让免疫治疗更好地发挥作用。患者应遵从专业医生的综合诊疗方案。

六、常见误区与副作用管理

误区一：免疫治疗越晚用越好，留到最后当“救命稻草”

真相恰恰相反。免疫治疗与身体状态和免疫功能密切相关。越早使用，身体状态越好、免疫功能越健全，唤醒的T细胞战斗力更强。目前免疫治疗已跳出二线、三线的局限，在多种癌症中已成为一线首选，甚至用于术前术后的辅助治疗。千万不要把抗癌战队拖到精疲力尽、弹尽粮绝的时候再去唤醒。及早与医生沟通，把握最佳介入时机。

误区二：副作用越大，免疫治疗效果越好

没有直接关系。在靶向治疗中，部分副作用（如皮疹）可能与疗效相关，但免疫治疗中两者并无必然联系。某些副作用（如甲状腺炎）可能提示免疫系统被有效激活，但像肺炎、心肌炎这类严重副作用往往是致命的，与疗效呈反向关系。出现任何副作用，一定要及时联系医生，不要硬扛。

误区三：治疗期间能吃中药或补品吗？

需格外谨慎。一些补品或中药可能含有干扰免疫正常功能的成分，甚至会加重免疫紊乱。建议：不吃偏方，来源一定要正规；使用任何非医嘱药物前务必咨询主治医生；如果需要看中医，建议选择有肿瘤背景的相关科室。

误区四：一旦有效就要打一辈子？

不一定。目前临床共识：治疗有效的患者持续使用2年后，可遵医嘱考虑停药。因为此时体内已形成有效的免疫记忆，免疫系统已学会识别和应对肿瘤细胞，停药后仍能持续发挥抗肿瘤作用。

七、副作用识别：红黄绿灯系统

绿灯——轻度反应（可继续治疗，密切观察）

症状：轻度疲劳、轻微皮疹、轻度腹泻（每日排便少于4次）
处理原则：通常可继续治疗，注意观察并告知医生

黄灯——需警惕（暂停治疗，立即联系医生）

症状：中度皮疹、每日腹泻4-6次、检查发现甲状腺功能等指标异常
处理原则：建议暂停治疗，立即联系医生评估，遵医嘱决定是否药物干预或调整方案

红灯——紧急就医（立即停止治疗，紧急就医）

危险信号：突发呼吸困难、严重腹泻（>6次/天）、剧烈腹痛、黄疸、严重肌无力
处理原则：立即停止治疗并紧急就医。这些提示严重免疫不良反应（如心肌炎、肺炎、结肠炎、肝炎、肌炎等），发展迅速，需争分夺秒处理。

八、假性进展与超进展

假性进展：治疗初期免疫细胞大量涌入肿瘤组织，CT影像上显示“肿瘤暂时增大”，但本质并非肿瘤恶化，而是免疫“援军”集结。后续肿瘤会逐步缩小。看到肿瘤一过性变大先别慌，这可能正是免疫战队在集结力量。

超进展：极少数患者在接受免疫治疗后，肿瘤生长速度反而反常加快，伴有临床情况恶化。多发生于高龄、或携带特定基因突变的患者。发生率很低，专业医生可通过检查有效鉴别。

温馨提示：看到肿瘤变大，先与主治医生充分沟通，依靠专业手段（如重复活检）鉴别真性进展与假性进展，再决定下一步治疗方案。

九、与你的“抗癌军队”并肩作战

1.规范治疗，科学应对：相信医学的力量，遵从专业医嘱，不盲目排斥新疗法。

2.接纳现实，心态平和：建立与癌症长期共存的“慢性管理”思维，减少焦虑。

3.充足营养，供给能量：保持良好的营养和体力，让免疫细胞拥有充足“弹药”。

4.密切沟通，及时反馈：身体出现任何异常，第一时间联系医疗团队。

在线答疑解惑

问：免疫治疗的效果主要靠T细胞来实现，以往有病友曾通过NLR（外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值）和PLR（血小板与淋巴细胞比值）的变化来预测免疫治疗的效果，请问NLR和PLR为什么能在一定程度上预测免疫治疗效果？目前临床上还在用这种方式吗？有哪些局限性？

黄俊芳教授：首先解释一下什么叫NLR和PLR。NLR就是外周血里中性粒细胞和淋巴细胞的比值，PLR是血小板和淋巴细胞的比值。为什么用这两个比值？我们看分子和分母：分子是中性粒细胞和血小板，肿瘤细胞会释放大量炎症因子，这些炎症因子会让血液里的中性粒细胞和血小板升高，所以通过它们可以间接反映体内的肿瘤活性。分母是淋巴细胞，间接反映的是免疫系统的活性。

这样一来，比值越高，说明“敌强我弱”，意味着免疫治疗效果不够好，因为淋巴细胞不够；比值越低，说明“敌弱我强”，可能用上免疫后疗效会更好。过去很多医院会参考这个比值来预判免疫治疗效果。

不过局限性也不小：感染、阻塞性肺炎等情况也会让中性粒细胞和血小板升高，容易干扰判断；而且它没有统一的正常值标准，又只是外周血指标，无法准确反映肿瘤周围的真实免疫情况。因此，目前更多在基层或相关研究中作为辅助参考，但不能作为金标准。

问：免疫治疗起效后会存在免疫记忆，为何有些患者还会出现免疫治疗耐药？产生免疫耐药的因素一般有哪些呢？

黄俊芳教授：简单来说就是“道高一尺，魔高一丈”——肿瘤也会“变脸”。随着时间推移，肿瘤会不断产生新抗原，原有的记忆T细胞就认不出它们了。

另外，肿瘤微环境也在变化。除了CTLA-4和PD-L1这两个“刹车”，肿瘤还会表达新的免疫检查点，比如LAG-3、TIGIT，同样能让T细胞识别不出肿瘤细胞。好消息是，针对这些新靶点的药物也已经在研发中。

还有一点，肿瘤周围存在大量抑制性T细胞，它们会削弱其他有活力T细胞的攻击力。

这就是为什么免疫治疗一段时间后效果会下降，可能跟这些因素都有关系。

问：天津肿瘤医院开展过一项信迪利单抗+化疗，联合或不联合自体CIK细胞，一线治疗IV期NSCLC随机对照II期临床研究，试验组的中位PFS和OS较对照组的化疗联合信迪利单抗都有10多个月的延长。请教CIK细胞联合免疫治疗未来的应用前景如何呢？

黄俊芳教授：这个研究给了我们一个很受鼓舞的信号——在现有标准治疗基础上加用CIK，患者的OS和PFS确实有获益。从原理上看，CIK是把患者外周血中的单核细胞提取出来，在体外经细胞因子诱导扩增，使其成为有杀伤力的T细胞和NK细胞，再回输体内发挥抗肿瘤作用。它和免疫治疗有协同作用：免疫治疗是解除对T细胞的抑制、松开刹车；而CIK是大量输注活化的T细胞，相当于补充弹药。二者之间有个很好的互补。

我觉得未来还是很有前景的，特别是可作为联合治疗效果不佳患者的补充方案。但也有一些挑战：标准化和质控缺失、制备复杂、费用高昂（不同医院几千到几万不等），且目前多为II期研究，样本量有限，能否推广到更大人群仍需更多数据支撑。

问：患者是低分化鳞癌IV期，接受“卡瑞利珠单抗+紫杉醇+奈达铂”方案化疗5次，病灶明显缩小。前3次化疗的副作用轻微，第5次化疗后乏力明显，第6次仅用卡瑞利珠单抗维持。休养后体力恢复良好。4月8日复诊使用“卡瑞利珠+奈达铂”后，约一周出现腹痛、发冷、厌食。在当地医院补液无改善，4月25日入院。入院时中性粒细胞偏低、中度贫血，后出现白细胞降低、肤色发黄，目前无法进食进水，呕吐频繁，仅靠营养液维持。医生初步判断为甲状腺功能减退。请问现阶段该如何处理？可能是什么原因引起的？该如何帮助患者度过这个阶段？

黄俊芳教授：这位患者很可能出现了治疗相关不良反应。首先，血象下降可能与化疗引起的免疫抑制有关，中性粒细胞和白细胞减少会增加感染风险，加上患者有发烧、腹痛，需要排查感染。其次，不排除存在免疫检查点抑制剂相关的肝损伤，出现黄疸和肤色发黄需关注肝功能。另外，甲状腺功能减退也是这类药物常见不良反应。

现阶段应暂停免疫和化疗，重点是鉴别病因，明确是感染还是免疫相关不良反应，再做针对性处理，如甲减可补充甲状腺激素，感染则抗感染治疗。待病情稳定后，再评估后续治疗方案。目前看肿瘤本身应该是稳定的。

问：患者看到PD-L1检测报告上有TPS这个指标，想知道TPS具体是什么意思？因为有的报告写TPS，有的写CPS，他是TPS结果95%。另外患者还有EGFR 21L858R基因突变，丰度显示65%。像这种情况，靶向药和免疫治疗哪个更有优势？

黄俊芳教授：TPS和CPS的计算方式不同。简单说，TPS是表达PD-L1的肿瘤细胞占全部肿瘤细胞的百分比；CPS则是表达PD-L1的所有细胞（包括肿瘤细胞和免疫细胞）占全部有核细胞的百分比。两者分母不同，肺癌中更多参考TPS。

这位患者有EGFR 21L858R突变，同时PD-L1高表达。从治疗选择上，首选靶向药。因为有充分的临床证据表明，有驱动基因突变应优先用靶向药。如果反过来先选免疫治疗，有较大风险，其中包括超进展风险。

问：患者是头颈部鳞癌，用K药维持一年半，因为害怕药物副作用，自行停药了三个月，现在肿瘤进展。再启动K药免疫治疗还会有效吗？

黄俊芳教授：停药三个月后重启免疫治疗，可以尝试，但不能保证一定有效。毕竟免疫疗效随时间可能削弱，只能说有机会，值得一试。

问：患者是肺腺癌3B期，有纵隔淋巴结对侧转移，PD-L1小于1%，驱动基因阴性，肿瘤负荷高。医生给的方案是新辅助诱导降期后评估手术。目前进行了一期化疗加免疫，第三期化疗加免疫之前拍CT显示肿瘤原发灶缩小了，但淋巴结反而增大了。请问这种情况正常吗？是什么原因导致的？淋巴结增大了后期还能缩小吗？

黄俊芳教授：关于这个问题，淋巴结增大可能是假性进展，也可能是真进展。肿瘤本身存在异质性，有时大部分病灶都有效，个别部位反而会增大。遇到这种情况，通常会建议做个活检，明确这个淋巴结跟其他病灶是否一致，这对后续治疗评估很重要。如果后续还有手术机会，就继续评估；如果手术机会不大，则会更多咨询放疗科，看能否做根治性放疗。总之，活检能帮助我们判断是真进展还是假性进展。

问：患者在采用免疫治疗的过程中，同时使用胸腺法新这一类提高免疫力的药物，能不能起到增效的效果？

黄俊芳教授：这个问题也是很多患者在门诊中常问的。胸腺法新能无差别动员T细胞、增强免疫，特别适合体能差、易反复感染，或化疗放疗后淋巴细胞计数低的患者，这部分人可能从中获益。

但在免疫治疗期间，我会慎重推荐，因为怕过度激活反而诱发免疫相关不良反应。临床上，如果患者能从当前治疗获益，我不太主张联用；如果确实要用，也会要求定期回门诊随访，严密监测不良反应。

结束语

黄俊芳教授最后总结指出，如何借助我们身体的免疫系统来对抗肿瘤：首先，要树立一个观念——肿瘤并不可怕，我们手上有武器；第二，要相信自己的身体，我们有能力去战胜肿瘤；第三，相信医生，他们有更好的武器带领大家走出困境。希望大家在治疗的路上不要迷茫，记住前方一定有光！