BMJ综述：高钾血症急性发作的诊断与处理|bmj|血清|血钾|难治性|高血压患者|高钾血症

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2026年8月21日，《BMJ》发表了一项综述，总结了高钾血症的最新证据，重点阐述流行病学、病理生理学、危险因素、诊断要点、急性处理策略、以及特殊人群的管理。

链接：https://www.bmj.com/content/394/bmj-2026-100287

急性高钾血症的诊断

症状

多数高钾血症患者并无症状，异常发现常来自心电图或常规实验室检查。感觉异常和肌束震颤可能是高钾血症的早期体征；麻痹、心律失常和心搏骤停可能为致死性表现；较少见的症状包括恶心和乏力。通常，高钾血症所致肌无力呈上行性，始于下肢并进展至躯干，有时类似吉兰-巴雷综合征。

心电图表现

心电图是诊断高钾血症以及进行危险分层重要且快速的工具，但其并非可靠的预后预测指标。此外，心电图检测高钾血症的灵敏度较低，与血钾浓度之间缺乏可靠的对应关系。心电图的异常改变可能更反映血清钾的快速升高，而非某一特定的血钾水平。因此，不应仅凭心电图结果决定启动治疗的阈值，也不应等待典型心电图的出现而延误治疗决策。

血钾升高最早的心电图征象之一为“高尖”T波（图1）。血钾水平更高时，心电图可进展为PR间期延长和QRS波增宽。严重高钾血症一种常见且严重的表现是交界性心动过缓和正弦波，此种节律可能被误认为原发性心脏病变，通常在给予钙剂后迅速缓解。

图1. 不同血钾浓度下的心电图表现

高危高钾血症通常定义为血清钾浓度>6.5 mmol/L或出现病理性心电图改变，或两者兼有。不过，危险分层还应考虑血钾上升速度、基础合并症以及临床表现，如肌无力、麻痹或血流动力学不稳定等。

血钾检测

血钾检测有多种方式。在诊断急性高钾血症时，血浆和全血钾检测在样本处理和分析前误差的易感性方面存在显著差异。血浆钾测定使用的是经过抗凝处理并离心去除细胞成分的血液，这限制了细胞内钾的释放，从而能可靠地反映循环钾水平；全血钾无需离心处理，常用床旁分析仪检测，样本中包含完整的细胞成分，全血检测虽能快速获得结果，但更易受操作相关变异的影响，且无法识别溶血，可能导致假性高钾血症。多数患者中，全血钾值略低于血浆钾值，但由于假性高钾血症的存在，二者也可能出现具有临床意义的偏差。

床旁分析仪（检测全血）可在实验室或床旁使用。此类设备最适用于快速估算血钾水平，或用于院前及危重患者转运途中，但结果通常需经实验室确认。全血分析仪无法检测或提示溶血，这意味着当循环血钾正常时，升高的读数可能被误判为异常。

若全血样本结果异常，应使用血浆钾检测结果予以确认。此外，若血浆样本异常且提示存在溶血，应重新采集样本。临床上常见的一个错误是使用全血样本去验证异常的血浆样本结果，但全血样本并不能提示是否存在溶血。

高钾血症的处理措施

高钾血症的治疗流程见图2。

图2. 高钾血症的治疗流程图；RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统；SPS，聚苯乙烯磺酸钠；SZC，环硅酸锆钠

第一步是通过钙依赖性通道恢复心脏传导。指南建议，若患者存在血流动力学不稳定或属于高危状态（如血钾>6.5 mmol/L），应尽快实施该步骤。若不存在紧急或危及生命的情况，则无需进行第一步。

第二步是促进钾转移至细胞内，应在给予钙剂后优先进行。

第三步则是通过药物（3a，如钾结合剂）或肾脏替代治疗（3b）促进钾从体内排出。

第一步包括快速静脉注射钙剂，这能迅速恢复心脏传导并降低心律失常的风险，尤其适用于心电图上有传导减慢证据（如QRS波增宽）的患者。指南推荐对伴有心电图异常的高钾血症患者静脉注射钙剂；当血钾>6.5 mmol/L且心电图获取延迟时，经验性给药是合理的。由于静脉输注葡萄糖酸钙引起组织损伤的风险较低，通常首选该制剂。需要强调的是，静脉注射钙剂并不能降低血清钾浓度，因此在给药后必须立即采取促进钾离子向细胞内转移以及将钾排出体外的后续治疗措施。

Step2

高钾血症管理的第二步可在启动最终的排钾策略期间，快速但暂时地降低血钾水平。胰岛素联合葡萄糖仍是首选的治疗方案。不断涌现的证据支持使用较低剂量的胰岛素（5单位或0.1单位/kg），这样可以在不降低疗效的前提下减少低血糖风险，但密切监测血糖依然至关重要。β受体激动剂（如雾化吸入沙丁胺醇）可提供额外的降钾效果，可作为辅助治疗手段；碳酸氢钠除了适用于部分伴有明显代谢性酸中毒的患者外，其常规使用的证据有限且结果不一。

Step3

高钾血症管理的第三步提供了针对高钾血症的根治性治疗，但在急性期支持药物排钾策略（3a）的证据仍然有限。对于伴有容量超负荷且肾功能完好的患者，可考虑使用袢利尿剂；传统的钾离子结合剂（如聚苯乙烯磺酸钠）起效延迟且疗效不稳定，还伴有严重的胃肠道不良反应。新型药物SZC（环硅酸锆钠）和帕替罗姆显示出一定潜力，但尚需进一步的前瞻性评估。

血液透析（3b）仍是严重或难治性高钾血症最有效的排钾策略，尤其适用于肾衰竭、心电图异常持续存在或对临时性降钾治疗反应不佳的患者。

难治性高钾血症

标准治疗无效的难治性高钾血症可能危及生命，必须采取紧急血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为根治性治疗手段。透析是最有效的排钾方法，在治疗的第一小时内可使血清钾水平降低约 1 mmol/L。

指南建议，对于晚期慢性肾脏病、少尿型急性肾损伤（如24小时尿量<400 mL）、药物治疗抵抗的高钾血症，或已导致心脏骤停的高钾血症患者，应尽早考虑进行血液透析。

未来可开展的研究方向

对于急性高钾血症，包括伴有慢性肾脏病或终末期肾病在内的各类患者群体中，什么样的胰岛素给药策略既能有效降低血钾，又能将低血糖风险降至最低，且最为安全有效？
对于有心电图异常的高钾血症患者，葡萄糖酸钙与氯化钙在心肌稳定的起效时间、作用持续时间及安全性结局方面的疗效对比如何？
哪些患者特征和药物特异性因素能够预测患者对急性促钾向细胞内转移治疗（如胰岛素-葡萄糖、β受体激动剂）的起效或无效？这些预测因素应如何指导个体化治疗算法的制定？
新型钾离子结合剂（如环硅酸锆钠和帕替罗姆）在高钾血症的急性治疗中应发挥何种作用？它们是否能显著降低对血液透析或住院治疗的需求？
对于复发性或慢性高钾血症患者，采用辅助降钾策略以维持RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）抑制剂治疗，与直接停用RAAS抑制剂相比，长期临床及心血管结局有何差异？