年轻心衰患者的治疗破局：从“新四联”到血运重建，SGLT2i如何贯穿始终？|2型糖尿病|心力衰竭|心脏衰竭|心血管疾病|心衰|新四联|治疗|血运重建|高血压

*仅供医学专业人士阅读参考

当年轻心衰遇上长期糖尿病，当“没有胸痛”的背后藏着两根闭塞的血管，治疗是单纯“对症”还是“追因”后再决策？面对射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）合并2型糖尿病、肥胖、高尿酸、血脂异常，药物选择既要改善心衰预后，又不能加重代谢紊乱，治疗该如何破局？降糖与护心，能否两全？且随本文一探究竟！

病例资料

患者男性，38岁，因“下肢水肿2个月，活动后胸闷、气短1个月”就诊。

现病史：患者2个月前发现下肢水肿，无胸闷、气短等不适，就诊于外院肾内科，自诉完善肾功能、双肾彩超等检查无异常，后未治疗。1个月前活动后出现胸闷、气短症状，经休息后症状可缓解，未诊治。此后，患者间断出现上述症状，活动耐量较前减低，后就诊于当地医院，心脏彩超示全心扩张，考虑心力衰竭，患者为求进一步诊治前来就诊，以心力衰竭收入院。

既往史：高血压病史10年，血压最高160/110mmHg，规律口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片，血压控制不详；2型糖尿病病史10余年，曾服用二甲双胍缓释片降糖，后停用；否认心血管疾病史。

体格检查：体温36.4℃，血压 142/105mmHg，心率 105次/分，呼吸 22次/分，身高169cm，体重82 kg，体重指数（BMI）28.7 kg/m²。神清语利，查体合作，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，律齐，心音有力，各瓣听诊区未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在，双下肢水肿。

实验室检查：

胸片：两肺纹理增粗。

心脏彩超：舒张末期左室内径（EDD）54mm，EF值38%，左室广泛前壁及心尖部运动减低，左室收缩功能减低，左房扩张，主肺动脉扩张，主动脉瓣少量反流，二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能不全I-II级。

初步诊断与治疗方案

初步诊断：

急性心力衰竭，NYHA分级III级
冠状动脉粥样硬化性心脏病？
高血压病3级（很高危）
2型糖尿病
肥胖

治疗原则：纠正心衰，同时控制高危因素；不除外冠心病，给予抗血小板、稳定斑块治疗。

治疗前方案回顾：高血压病史10年，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片；2型糖尿病病史10余年，入院前未进行血糖干预。

住院期间治疗方案：

抗血小板治疗：阿司匹林 0.1g 每日1次（qd）；
调脂治疗：瑞舒伐他汀钙片 10mg 1/晚、依折麦布 10mg qd；

改善心室重构治疗：螺内酯片 20mg qd、维立西呱2.5mg qd、沙库巴曲缬沙坦钠片 0.1g 每日两次（bid）、酒石酸美托洛尔片 12.5mg bid，恒格列净 10mgqd（兼顾降糖）；
静脉制剂：布美他尼注射液、呋塞米注射液交替应用；新活素泵入改善心力衰竭症状。

治疗方案依据：患者为急性心力衰竭合并2型糖尿病，同时存在血尿酸升高，治疗以改善心衰长期预后为主线，故采用“新四联”方案。在“新四联”治疗组合中，SGLT2i恒格列净不仅能改善患者预后，还能兼顾降低血糖与尿酸。具体来说，SGLT2i可通过改善血流动力学、抑制神经激素系统、改善缺氧、抑制炎症反应、减轻氧化应激、纠正能量代谢等途径，发挥心脏保护作用；同时能够抑制肾小管葡萄糖重吸收以控制血糖，促进尿酸排泄[1]，契合该患者心衰合并多重代谢危险因素的综合管理需求。

治疗结果与药物调整：经上述方案治疗后，患者BNP从1997pg/ml降至874pg/ml，尿酸从465.5μmol/L降至439.5μmol/L，肾小球滤过率110.62ml/min；空腹血糖7.8-8.9mmol/L，较前有所下降；餐后血糖9.1-12.4mmol/L，遂在恒格列净基础上加用司美格鲁肽注射液0.25mg 每周一次。

进一步诊断与治疗方案调整

考虑到患者存在高血压、2型糖尿病等危险因素，心脏彩超EF值减低，故在上述治疗基础上，进一步行冠脉造影检查，明确是否为缺血性心力衰竭。

造影显示：左主干（LM）未见明显异常；左前降支（LAD）自D1发出后慢性完全闭塞，TIMI血流0级；D1近段狭窄约60-70%；左回旋支（LCX）远端长段狭窄约70-80%，TIMI血流3级；可见自LCX至右冠（RCA）侧枝循环；RCA 100%闭塞。遂对LAD慢性完全闭塞病变行PCI介入治疗，后续择期行RCA介入治疗。

术后诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病：陈旧性心肌梗死、急性心力衰竭、心功能III级（NYHA分级）
高血压病3级（很高危）
2型糖尿病
高胆固醇血症
肥胖

术后药物治疗调整原则：PCI术后行双重抗血小板治疗，并强化降脂治疗。

术后药物治疗调整方案：抗血小板治疗方面，在此前阿司匹林基础上加用替格瑞洛 90mg bid；强化降脂方面，在此前瑞舒伐他汀钙片、依折麦布基础上加用PCSK9i 150mg皮下注射。

出院前复查彩超：EDD54mm，EF值升至48%。

出院药物治疗方案：

抗血小板治疗：阿司匹林 0.1g qd、替格瑞洛 90mg bid；
控制血糖药物：司美格鲁肽注射液0.25mg 皮下注射 1周/次，1周后加量0.5mg 皮下注射、恒格列净 10mg qd；
调脂治疗：瑞舒伐他汀钙片 10mg 1/晚、依折麦布 10mg qd、PCSK9i 150mg 两周一次皮下注射；

改善心室重构：螺内酯片 20mg qd、维立西呱 2.5mg qd、沙库巴曲缬沙坦钠片 0.1g bid、酒石酸美托洛尔片 12.5mg bid，恒格列净 10mg qd（兼顾降糖）。

术后随访与治疗方案调整

术后第1月随访：患者无不适症状，血压 118/72mmHg，LDL-C 0.24mmol/L，空腹血糖 5.23mmol/L，脂蛋白(a)16.2mg/L，肝肾功能无明显异常。

治疗方案调整：暂停依折麦布，PCSK9i改为一月一次皮下注射。

术后第2月随访：患者无不适症状，活动可，血压 121/75mmol/L，LDL-C 1.24mmol/L，空腹血糖 6.26mmol/L，肝肾功能无明显异常。

术后第3月随访：患者无不适症状，活动可，血压 126/78mmHg，LDL-C 1.27mmol/L，HbA1c 6%，肝肾功能无明显异常。心脏彩超：EDD 50mm，EF值50%，左室心尖部室壁瘤。复查冠脉造影，拟开通RCA，但术中反复尝试均未通过病变。

病例分析

本例为38岁中青年男性，正值青壮年即发生心力衰竭，病因筛查至关重要——唯有追根溯源，方能避免“治标不治本”。患者高血压、2型糖尿病病史均长达十余年，且危险因素控制长期不达标，属于缺血性心脏病的高危人群。尽管无典型胸痛表现，临床仍应高度警惕缺血性病因，需通过冠脉评估积极排查。后续冠脉造影证实了上述判断：LAD慢性完全闭塞、RCA 100%闭塞，为隐匿性陈旧性心肌梗死继发的缺血性心肌病。基于这一病因诊断，药物选择需要同时兼顾心衰预后、降糖、降尿酸；PCI术后还需要兼顾双联抗血小板、强化降脂的治疗要求，药物种类多，需权衡获益与安全性。

为改善预后，患者入院明确诊断心衰后即启动“新四联”方案，具体到SGLT2i药物选择方面，需要优先选用兼具代谢与心肾获益，且安全性俱佳的SGLT2i。在诸多SGLT2i中，恒格列净在代谢改善方面积累了充分的循证医学证据。在降糖方面，研究[2]显示，在HbA1c高基线（HbA1c>8.5%）2型糖尿病患者中，相比安慰剂，恒格列净治疗24周可使HbA1c下降1.43%（p<0.001）；在2型糖尿病合并高血压真实世界研究中，恒格列净组SBP较基线下降9.45mmHg，DBP较基线下降3.38mmHg，均显著优于对照组（对照组SBP较基线下降1.95mmHg，p=0.023；DBP较基线升高0.68mmHg，p=0.029）[3]。另有研究显示，恒格列净还兼具减重、降低血尿酸、改善血脂谱等多重作用[2,4]，契合患者降糖、控压、减重、降低血尿酸、改善血脂等多重需求。另外，恒格列净的心肾获益同样明确：在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，与安慰剂相比，恒格列净可减少20%心肌梗死面积（p=0.004），升高射血分数6%（p=0.014），改善左室舒张末期容积8%（p=0.026）[5]。在透析合并射血分数保留心力衰竭（HFpEF）患者中，与对照组相比，恒格列净可降低左心室质量指数（LVMI）达5.27g/m²，且耐受性良好[6]。在安全性方面，恒格列净不增加尿路感染风险，生殖道真菌感染发生率仅为0.8%[7]。

经过恒格列净等药物+PCI治疗后，患者EF值从38%升至50%，EDD从54 mm缩至50 mm，HbA1c从8.3%降至6%，血压、LDL-C、尿酸均有所下降，且患者在整个治疗过程中肝肾功能无异常，取得了良好的治疗效果。

专家点评

在本病例中，患者年轻男性，有糖尿病、高血压、高血脂等危险因素，体重指数超标，是造成冠脉血管严重三支病变，进而出现心力衰竭的主要原因。PCI开通冠脉血管对缺血性心肌病的治疗起到关键作用，但纠正血糖、血脂等代谢紊乱是防治的基石。在糖尿病合并冠心病、心力衰竭的患者中，SGLT2i和GLP-1RA激动剂有明确的益处。

2026美国糖尿病学会（ADA）指南[8]明确指出，若2型糖尿病患者因心力衰竭住院且无禁忌证，建议在住院期间就启动SGLT2i，且此类药物的应用独立于HbA1c水平。2026欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭指南[9]强调：对于HFrEF患者而言，维持SGLT2i等基础药物治疗（FMT）对于降低心衰住院风险、提高生存率及生活质量至关重要；即使患者症状和/或LVEF有所改善，仍建议将FMT作为终身治疗方案继续使用。

具体到SGLT2i的选择方面，本案例选择了我国首个自主研发的SGLT2i，该药物的心脏获益广泛覆盖心血管事件链，降糖效果明显，为“一经启动、全程贯穿”的治疗策略提供了可及性保障。

总体而言，心衰合并多重代谢紊乱患者的全程管理，既依赖不断优化的治疗策略，也需要更多兼具疗效、安全性与可及性的治疗选择落地临床。这是从“治病”走向“治人”的必然要求，也是推动心血管疾病全程管理迈向新台阶的重要基石。

治疗体会

面对心衰合并2型糖尿病、肥胖、高尿酸及多支冠脉闭塞的复杂临床局面，治疗既不能局限于“对症”纠正心衰，也不能忽视“追因”明确缺血病因，应结合GDMT药物与血运重建策略。恒格列净作为SGLT2i的代表药物，从入院确诊HFrEF后即刻启动并贯穿治疗全程，不仅与ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂协同改善心功能，还兼顾了降糖、降压、减重、降尿酸等多重代谢获益，真正实现了“综合管理、改善预后”的治疗目标，为同类患者的全程管理提供了可借鉴的实践范式。

点评专家简介