张医生科室里有一位返聘的老主任，已经患上糖尿病很多年了，主要依靠药物控制自己的血糖水平，在他服用的多种药物中，就有二甲双胍。虽然血糖控制的还算不错，但这个过程中，张医生发现一个问题，他非常容易腹泻，有一次联合查房，他就跑了好几次厕所。其实，在现实生活中，有很多朋友都会遇到类似的问题，当这种症状出现时，请不要担心，更不要擅自停药。因为您遇到的，是二甲双胍最常见、也最广为人知的一个副作用。
据统计，大约有20%到30%甚至更高比例的朋友在服用二甲双胍初期，会经历不同程度的胃肠道反应，其中腹泻最为典型。这并不是说药物无效或者咱们的身体出了问题，而是药物在发挥作用时，与我们身体正在进行的一场“磨合”。今天，张医生就和朋友们一起来聊一聊这个问题。
老规矩，还是要从基础知识说起。二甲双胍作为全球应用最广泛的口服降糖药之一，其降糖效果卓越，安全性高，甚至还被发现有心血管保护、减轻体重等诸多益处，因此稳坐2型糖尿病治疗的“头把交椅”。然而，它的作用机制也决定了它可能会对我们的肠道产生一些影响。目前，医学界认为二甲双胍引起腹泻的机制是多方面的，虽然尚未被百分之百完全阐明 但主要可能与以下几个因素有关：
1、肠道菌群的“重新洗牌”：我们的肠道内生活着数以万亿计的微生物，它们构成了一个复杂的微生态系统，也就是肠道菌群。这个系统的平衡对我们的健康至关重要。研究发现，二甲双胍会显著改变肠道菌群的组成和功能。它可能会抑制某些细菌的生长，同时促进另一些细菌的繁殖，比如增加大肠杆菌的数量，减少有益的双歧杆菌等。这种菌群结构的变动，短时间内可能导致消化功能紊乱，从而引发腹泻。
2、对胃肠道的直接“刺激”：二甲双胍药物本身，尤其是普通剂型，在胃中会迅速溶解，形成较高的局部药物浓度。这种高浓度的药物可能会直接刺激胃肠道黏膜，引起不适感。此外，二甲双胍还会促进肠道细胞分泌一种名为“5-羟色胺”的物质，这种物质能增强肠道蠕动。当肠道蠕动过快时，食物残渣和水分在肠道内停留的时间就会缩短，水分来不及被充分吸收，就会导致腹泻。
3、影响肠道的水分和电解质“运输”：我们的肠道每天都在进行着水分和各种营养物质的吸收工作。一些前沿研究指出，二甲双胍可能会抑制肠道细胞膜上的一种蛋白的功能。这种蛋白的主要工作是帮助肠道吸收钠离子和水分。当它的功能被抑制，就意味着更多的钠和水分留在了肠道内，使得粪便含水量增加，从而形成腹泻。
还有理论认为，二甲双胍可能影响胆汁酸在肠道的重吸收过程。过多的胆汁酸进入结肠，会刺激结肠分泌水分，同样可能导致腹泻。
值得庆幸的是，这种腹泻通常是“一过性”的。也就是说，它大多发生在用药初期，随着身体逐渐适应，症状通常会在几周内自行减轻或消失。我们的目标，就是通过科学的方法，让这个适应过程变得更平缓、更舒适。
首先，要从小剂量开始，缓慢逐渐加量，这是预防和减轻二甲双胍胃肠道反应的“金标准”。张医生会建议朋友从最小有效剂量开始服用，让肠道有一个缓冲和适应期。如果耐受良好，再根据血糖情况，每隔1-2周逐渐增加剂量。切忌“一步到位”，急于求成反而会欲速则不达。
其次，要“随餐服用或餐后立即服用”，空腹服用二甲双胍会使其对胃肠道的刺激更直接。因此，将服药时间调整到吃饭过程中或者饭后立刻服用，是一个非常简单有效的技巧。食物可以形成一个“保护垫”，缓冲药物对胃壁的直接接触，同时延缓药物的吸收速度，从而显著降低恶心、腹泻等不适的发生率。
如果采用了上述方法，效果还是不佳，那么更换剂型可能是咱们的“王牌”。市面上的二甲双胍主要分为普通片和缓释片或肠溶片。普通片会在胃中快速崩解，药物浓度上升快，对胃肠道刺激较大。而缓释片采用了特殊的工艺，使药物在进入肠道后缓慢、匀速地释放。这避免了药物浓度在短时间内急剧升高，从而大大减轻了对胃肠道的刺激 。
《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》就明确指出，对于不能耐受普通片的病人，建议选择缓释剂型。有研究数据显示，将二甲双胍从普通片更换为缓释片后，胃肠道不良事件发生率可以降低50%， 一项研究甚至观察到腹泻的发生率从55%骤降至12%左右。
除了要关注药物以外，用药的朋友还要注意饮食，在服药期间，合理的饮食调整能为肠道提供一个更稳定的“工作环境”。在服药初期或腹泻期间，尽量避免那些可能加重肠道负担的食物。这包括：高脂肪、油腻的食物、辛辣刺激的食物、生冷寒凉的食物和过多的高纤维食物。尽量选择一些温和、易消化的食物，帮助肠道恢复平静。例如：清淡的流质或半流质饮食、低纤维的食物、富含果胶的食物等。
这里有一个小知识点需要强调一下，很多朋友在腹泻时，不敢喝水，怕加重腹泻，这会导致身体丢失大量水分和电解质，容易引起脱水。因此，在这个过程中务必多喝水，可以适量饮用一些淡盐水或购买口服补液盐来补充电解质，以防虚脱。
除了食物以外，我们还可以适当地补充一点益生菌。补充益生菌，可以直接增加肠道内“好细菌”的数量，与“坏细菌”竞争地盘和营养，抑制它们的生长，从而帮助我们重建一个健康的肠道微生态。一个平衡的肠道菌群环境，能够更好地适应二甲双胍带来的变化，从而减轻腹泻等症状。
需要注意的是，市面上的益生菌产品种类繁多，建议在医生或药师的指导下，选择含有双歧杆菌、乳酸杆菌等经过验证的菌株的产品。按照说明书的推荐剂量服用，并坚持一段时间，通常需要2-4周才能看到比较明显的效果。
聊到这里，有一个问题不知道朋友们有没有想过，这种二甲双胍引发的腹泻，有没有可能控制不住，什么时候需要去寻求医生的帮助呢？张医生个人总结了4种情况，希望能为朋友们提供帮助：腹泻非常严重，次数频繁，呈水样便。持续时间长，超过2周仍未缓解或反而加重。伴有发烧、呕吐、严重腹痛或便中带血。出现明显的脱水症状，如口干、尿少、头晕、乏力、皮肤弹性变差等。
只要出现了其中的一种，咱们就必须去看医生了。大多数时候，医生会使用一点止泻药，实在不行，还可以更换为其他的降糖药物。
到这里，今天的内容就聊的差不多了。朋友们要知道，二甲双胍引起的腹泻，只是一个小插曲，一个完全可以被克服的挑战。面对腹泻，我们有：调整用药、优化饮食、补充益生菌等多种实用的策略可以选择，更有专业的医生作为盟友。因此，不要因为一时的不适，就否定了二甲双胍的巨大价值，更不要因此放弃治疗。相信通过我们的努力，一定能安然度过磨合期，让二甲双胍这把控糖“利剑”为您所用，稳稳地走向一个更健康、更有活力的未来！
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