CSA&TISC 2026 | 斑块逆转率从34%到68%！徐蔚海教授详解ICAS药物治疗新证据|动脉粥样硬化|徐蔚海|心血管疾病|斑块|治疗

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药物治疗正在改写ICAS的治疗逻辑

整理：易艾蓝

长期以来，颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）的临床管理遵循"事件驱动"模式——患者出现卒中或短暂性脑缺血发作后方启动强化干预，这种被动应对的策略意味着治疗往往滞后于病理进程。此时，一个关键问题由此浮现：在缺血事件发生之前，能否主动干预并逆转斑块本身？

在2026年6月26日召开的中国卒中学会第十二届学术年会暨天坛脑血管病会议（CSA&TISC 2026）上，北京协和医院徐蔚海教授以"颅内动脉粥样硬化的逆转"为题作专题报告，系统呈现了ICAS药物治疗的最新进展。从强化他汀到PCSK9抑制剂，从斑块逆转的影像学证实到血管重构模式的发现，逐步回答了颅内斑块不仅可被稳定、更可被逆转的临床命题，为ICAS的治疗策略从"被动应对事件"向"主动管理斑块"的转变提供了证据支撑。

治疗理念之变：从被动应对缺血到主动管理斑块

2025年《柳叶刀》委员会报告提出，动脉粥样硬化是一个隐匿进展、缓慢累积的病理过程，其临床后果，如心肌梗死、卒中等往往在斑块负荷已达相当程度时才突然显现，此时干预已无法逆转已形成的组织损伤。因此，应将干预窗口前移至斑块形成之后、缺血事件出现之前，将临床重心置于早期亚临床动脉粥样硬化的预防、检测与管理。

徐蔚海教授强调，这一理念转变对现行体检体系提出了新的功能要求：筛查不应止步于识别传统心血管危险因素，而应拓展至亚临床动脉粥样硬化的直接检测，在就诊者尚未出现临床症状时即启动干预（图1）。

图1：2025年柳叶刀委员会呼吁从"防缺血"转向"防动脉粥样硬化"

而在治疗策略层面，徐蔚海教授回顾了ICAS介入治疗的循证历程。从WINGSPAN到SAMMPRIS、VISSIT，再到CASSISS，多个随机对照试验一致表明：血管内治疗联合强化药物在预防卒中复发方面不优于单纯强化药物治疗。即便CASSISS-FU研究将随访延长至平均7.4年，支架联合药物治疗的长期获益仍未能抵消围手术期风险（图2）。

图2：药物治疗仍是ICAS二级预防首选，CASSISS-FU延长随访证实支架无长期获益

既然介入未能超越药物，那么强化药物治疗本身能否实现斑块的逆转？围绕这一核心问题，徐蔚海教授系统梳理了从强化他汀到PCSK9抑制剂的证据链条。

药物武器之变：从强化他汀到PCSK9抑制剂，斑块逆转的证据链条

强化他汀是逆转颅内斑块的第一步。2019年，韩国STAMINA-MRI研究（77例，6个月）首次证实：在症状性ICAS患者中，强化他汀治疗可显著逆转颅内动脉斑块并降低狭窄程度，且逆转效果与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅及治疗时间呈正相关——降得越多、时间越长，斑块回缩越明显（图3）。同年，首都医科大学宣武医院基于经颅多普勒超声的前瞻性队列研究（71例，2年）显示，强化他汀治疗后LDL-C达标者（≤1.8mmol/L）第2年颅内动脉狭窄逆转率显著高于未达标组（34.7% vs 6.3%，P=0.017）（图4）。

图3：2019年STAMINA-MRI研究——强化他汀6个月可逆转症状性颅内动脉斑块

图4：2019年首都医科大学宣武医院研究——LDL-C达标者（≤1.8mmol/L）2年狭窄逆转率34.7% vs 未达标组6.3%

PCSK9抑制剂是起效更快、降脂作用更强的新一代降脂药物，且安全性良好。徐蔚海教授详细介绍了PCSK9抑制剂的作用机制与临床优势：以依洛尤单抗为代表的PCSK9抑制剂通过靶向循环中的PCSK9蛋白、减少LDL受体降解实现降脂，具有起效快（24~72小时内血脂显著下降）、降脂强（在他汀基础上进一步降低LDL-C达59%）、效果稳、安全性良好的特点。徐蔚海教授特别指出，从临床实践观察来看，PCSK9抑制剂安全性良好，除个别患者出现局部轻微红肿外，未见严重不良反应。此外，PCSK9抑制剂还可显著降低脂蛋白(a)水平并发挥抗炎作用（图5）。

图5：PCSK9抑制剂的作用机制与临床优势

从冠状动脉到颈动脉再到颅内血管，PCSK9抑制剂逆转斑块的证据层层递进。在冠状动脉领域，2016年GLAGOV研究（968例，76周）和2022年PACMAN-AMI研究（300例，52周）先后证实PCSK9抑制剂联合他汀可显著逆转冠状动脉斑块、减少脂质核心、增厚纤维帽（图6）。在颈动脉领域，2025年SLICE-CEA CardioLink-8研究（63例随机化，24周）显示，依洛尤单抗联合他汀可显著缩小无症状重度颈动脉狭窄患者的富含脂质坏死核心体积（图7）。

图6：GLAGOV（2016）与PACMAN-AMI（2022）——PCSK9抑制剂逆转冠脉斑块的RCT证据

图7：2025年SLICE-CEA CardioLink-8——依洛尤单抗联合他汀缩小颈动脉LRNC体积

徐蔚海教授指出，随着PCSK9抑制剂的临床应用，药物治疗的疗效已大幅提升，既往介入与药物对比研究的结论是否仍适用于当前治疗格局，值得重新审视。

北京协和医院关键数据：PCSK9抑制剂使颅内血管斑块逆转率翻倍

在PCSK9抑制剂逆转动脉粥样硬化斑块的证据链中，颅内段是最为薄弱的一环。不同于冠状动脉和颈动脉可通过血管内超声或光学相干断层扫描获取高精度影像，颅内血管评估只能依赖高分辨磁共振，且需要放射科的高度配合，研究开展难度较大。

在这一背景下，徐蔚海教授团队基于前瞻性建立的高分辨磁共振成像数据库，开展了回顾性分析（图8），纳入连续行两次HR-MRI检查且间隔不少于6个月的ICAS（狭窄≥50%）患者，根据是否联合依洛尤单抗分为联合组（50例）和单用他汀组（129例）。联合组随访间隔更短（7.7 vs 12.4个月，P<0.001）、症状性患者比例更高（92.0% vs 62.8%，P<0.001），基线其他特征均均衡。主要结局定义为斑块响应：从基线到随访粥样硬化斑块逆转>5%，次要结局为从基线到随访，斑块负荷和狭窄程度百分比（图9）。

图8：北京协和医院研究设计——HR-MRI数据库回顾性分析

图9：HR-MRI评估及结局指标定义

结果显示，联合组斑块响应率达68.0%，而单用他汀组仅为34.1%（P<0.001），即联合治疗使斑块逆转率翻倍（图10）。

图10：研究结果

此外，多因素回归分析证实，依洛尤单抗联合治疗与斑块响应独立相关（OR 6.67，95%CI 2.80~16.91），敏感性分析及不同他汀强度亚组分析结果一致（图11）。进一步分析表明，联合组治疗时长虽短仍显著获益，提示短期联合即可有效；症状性患者改善趋势更强，提示高危群体潜在获益更大。

图11：多因素回归——依洛尤单抗联合治疗与斑块响应独立相关

血管重构的异质性：斑块缩小不等于临床获益

在PCSK9抑制剂联合治疗取得显著疗效的同时，徐蔚海教授团队在分析患者个体差异时观察到，部分患者尽管斑块负荷显著降低，临床预后却并未同步改善。这一矛盾提示，斑块逆转与临床获益之间可能并非简单的线性关系，促使团队进一步探索影响预后的潜在因素。

为此，团队开展了一项多中心前瞻性队列研究（SIPS-ICAS），纳入137例接受强化降脂治疗的症状性ICAS患者，通过基线及随访（>6个月）两次HR-MRI检查，评估血管外径面积变化（膨胀：>10%↑；皱缩：>10%↓；不变：≤10%），主要终点为同侧缺血性卒中复发（图12）。

图12：SIPS-ICAS研究设计

研究发现，强化降脂治疗后血管外径面积变化呈现三种模式——膨胀50例（37%）、皱缩40例（29%）、无变化47例（34%）。三组斑块负荷均显著降低（均P≤0.02），但临床结局截然不同（图13）：血管皱缩组复发风险显著增高（校正HR=4.21，95%CI 1.14~15.58，P=0.031），膨胀组复发风险最低，无变化组居中（图13）。单因素及多因素Cox回归分析均显示，血管外径面积缩小与同侧卒中复发显著相关。

图13：血管重构三种模式

血管皱缩组斑块负荷虽显著降低，卒中复发风险却不降反升，这一看似矛盾的结果提示，斑块逆转与临床获益之间并非简单的线性关系。徐蔚海教授分析认为，当血管外径向内塌陷时，即便斑块体积缩小，管腔的有效开放程度仍然不足，这解释了部分患者接受依洛尤单抗联合治疗后影像学显示斑块改善、但临床转归未能同步改善的现象。

从症状性到无症状：正在开启的治疗新窗口

血管重构异质性的发现进一步提示，ICAS的治疗决策不应止步于"是否使用PCSK9抑制剂"，而需要进一步回答两个更具体的问题：该对谁用药、该在什么时候用药。围绕这两个核心问题，徐蔚海教授团队已布局了多项前瞻性临床研究。

PISTIAS研究聚焦于症状性ICAS人群，全国61家中心参与，旨在验证PCSK9抑制剂联合高强度他汀是否优于单用他汀，同时明确脑血管事件后早期将LDL-C降至极低水平的安全性。该研究已于2025年12月20日完成1002例患者入组，徐教授透露初步结果令人鼓舞（图14）。

图14：PISTIAS研究（症状性ICAS）

PISTIAS-2研究则将治疗窗口前移至无症状阶段，探索在卒中尚未发生之时启动斑块逆转干预的可行性。该研究验证PCSK9抑制剂联合中等强度他汀治疗无症状ICAS是否优于单用他汀，为二级预防的进一步前移提供证据。全国多中心研究已入组100例，部分患者已完成随访，初步观察显示无症状ICAS患者同样可出现斑块逆转。徐蔚海教授指出，无症状阶段的干预决策需要更为精细的风险分层，识别最可能从干预中获益的无症状个体，是当前研究的核心方向（图15）。

图15：PISTIAS-2研究

小结：

从2019年STAMINA-MRI首次证实强化他汀可逆转颅内斑块，到2025年北京协和医院研究证实PCSK9抑制剂使斑块逆转率翻倍，再到PISTIAS系列研究将治疗窗口从症状性拓展至无症状ICAS的药物治疗，在过去六年间实现了从"稳定斑块"到"逆转斑块"、从"被动应对事件"到"主动管理斑块"的跨越。

徐蔚海教授总结道，ICAS药物治疗的未来方向，已从"证明药物有效"转向"识别最可能获益的患者"，这是一个基于影像学与生物标志物精准评估的精细化过程，而非泛化的治疗方案。将这一理念落地于临床实践，有赖于HR-MRI评估体系的规范化推广、无症状高危人群筛查流程的建立，以及个体化治疗决策路径的持续优化。