作者 | 卢思吉（进修柳州市柳江区妇幼保健院）

指导老师 | 周婷婷（柳州市人民医院检验科）

前 言

蜡样芽孢杆菌广泛存在于空气、土壤、灰尘及医院环境中，是一种常见的食物污染菌和食源性条件致病菌［1］。除胃肠道感染之外，蜡样芽孢杆菌作为伤口局部感染、全眼球炎、肺炎、脑膜炎、血流感染的病原体被大量报道［2］。许多非胃肠道的感染常发生在高危人群中，如免疫抑制患者、静脉吸毒者、新生儿和脑室分流患者［3］。现分享一例由蜡样芽孢杆菌引起粒细胞缺乏血液病患者血流感染的案例。

案例经过

患者，男，51岁，因“发现血象异常3年余，排尿困难5天”于2023年09月24日入住我院血液科。

现病史：

患者2019年10月03因发现白细胞升高至我院血液科住院就诊，查血常规白细胞计数为170.96×109/L，骨髓检查提示形态学符合骨髓增殖性疾病骨髓象，考虑为慢性粒细胞白血病。予血细胞分离术降白细胞，同时予阿糖胞苷化疗减轻肿瘤负荷，予胸腺法新抗肿瘤免疫。后不规律在门诊随诊，检查血象未见异常。

2021年-2022年间，多次住院进行药物化疗及靶向治疗。2023年7月至当地医院复查血常规提示血小板减少，有皮下出血，伴双小腿疼痛，予阿扎胞苷100mg/d1-7，其余予抗感染、止血、输血等治疗，症状好转后出院。近5日患者出现排尿困难，偶有发热，无恶心、呕吐，无胸闷、气促等不适，在当地医院就诊，予输血（红细胞、血小板）、抗感染、留置尿管等处理，自觉效果不佳。今为进一步诊治来我院急诊就诊，门诊拟“血小板减少”收住血液科，近期患者精神、食欲、睡眠欠佳，小便如上述，大便正常，体重无明显改变。

体格检查：T: 36.9 ℃，P: 85次/分，R: 19次/分,BP: 131/70 mmHg；神志清，贫血貌，全身皮肤无瘀斑、淤点及皮下出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。双下肢无水肿。心率85次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。贫血貌，全身皮肤无瘀点、瘀斑脾脏未触及肿大。

辅助检查

（1）实验室检查（2023-9-23）血常规：白细胞计数：51.380×109/L↑,红细胞计数2.22×1012/L↓,血红蛋白浓度63 g/L↓,血小板计数29×109/L↓,中性粒细胞百分数19.3 %↓，C-反应蛋白23.82 mg/L↑,D-二聚体2.05 ug/mL↑。

(定性)尿液分析:隐血2+ ↑,白细胞1+ ↑，余正常。电解质[六项]:钾3.04 mmol/L↓,钙1.89 mmol/L↓，余正常。血脂四项:胆固醇1.57 mmol/L↓,甘油三酯2.05 mmol/L↑,高密度脂蛋白胆固醇0.45 mmol/L↓,低密度脂蛋白胆固醇0.61 mmol/L↓。CD64感染指数2.12 ↑。

（2）影像学检查（2023-9-26）胸部（肺）平扫（64排CT）：1.两肺炎症；2.右肺上叶及左肺下叶新发磨玻璃结节，拟高危结节，双侧新发胸腔积液（轻度），右侧为著；3. 心腔密度减低，贫血可能；建议结合临床。

诊断：1.急性髓系白血病，2.高白细胞白血病，3.重度贫血，4.极度血小板减少

诊疗过程

患者急性髓系白细胞（慢性粒细胞转变）、中枢性白血病，予阿扎胞苷100mg+阿糖胞苷50mg化疗。患者血小板减少，心脑血管意外风险高，重要脏器出血风险高，治疗上予积极输血、肾上腺色宗片预防出血，碳酸氢钠碱化尿液，兰索拉唑护胃，氨酚羟考酮片止痛、阿托伐他汀钙调脂治疗治疗。10月3日5:10，患者出现头痛、发热，体温38.7℃，考虑患者持续粒细胞缺乏状态，感染加重，于10月3日7:24进行血培养检查。

微生物检查：双侧需氧及厌氧血培养经培养7.8小时后报阳，血培养涂片革兰染色镜下可见革兰阳性大杆菌，有椭圆形芽孢，菌体不彭大（图1）。转种血琼脂平板培养16小时可见浅灰色、似毛玻璃状菌落，边缘呈扩展状（图2），挑取菌落涂片革兰染色镜下可见革兰阳性大杆菌，有椭圆形芽孢，菌体不彭大（图3），经全自动微生物质谱检测系统鉴定为蜡样芽孢杆菌。

图1 血瓶直接涂片革兰染色×1000

图2 血平板培养16小时菌落形态

图3 菌落革兰染色×1000

治疗及预后

10月3日患者因患者持续粒细胞缺乏状态，予头孢他啶抗感染的基础上出现发热不适，心率增快，考虑粒细胞缺乏，感染加重，停用头孢他啶，给予哌拉西林钠他唑巴坦抗感染治疗。10月4日微生物室回报血培养结果蜡样芽胞杆菌，予告知抗感染治疗，患者及家属考虑疾病进展快，病情加重，治疗费用高，不同意继续住院治疗，自动要求出院。

案例分析

蜡样芽孢杆菌作为一种条件致病菌，引起的感染与患者的免疫力有关。对于脆弱的高危患者，能引起严重的全身感染包括血流感染、脑膜炎、脑脓肿、肺炎和心内膜炎，血流感染等等［4］。有文献报道在血液病蜡样芽孢杆菌菌血症患者中中性粒细胞缺乏患者占80％，改善粒细胞缺乏状态有助于改善菌血症患者的预后［5］。

在本案例中，患者确诊急性髓系白血病，化疗后持续粒细胞缺乏状态，出现发热，头痛不适等症状，影像学提示肺部感染，处于免疫力极度低下状态，机体本身具有感染的高危因素，从而导致蜡样芽孢杆菌引起血流感染。而患者在出现发热后，在未明确病原菌感染时给予经验性抗菌药物治疗，抗感染效果不佳，疾病进展快，病情加重，患者及家属放弃治疗。因此，及时正确的留取血培养标本对于确诊血流感染十分关键,正确分离鉴定菌株,并根据分离菌株的药敏情况选择抗菌药物有助于感染的控制。

知识拓展

蜡样芽孢杆菌又称仙人掌杆菌，是一种革兰氏阳性菌，β溶血性的杆状细菌 ，可引起食物中毒，导致机体发生食物中毒主要是由于该菌会产生肠毒素。蜡状芽孢杆菌中毒的食物主要见于被污染的米饭、剩饭以及少部分的肉类和豆制品。发生中毒以后患者在临床上可以表现出恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等消化道症状，部分患者可以出现高热、寒战以及头晕、乏力、口干等症状。

蜡样芽胞杆菌污染在医院环境中也持续存在，可能感染源包括呼吸支持导管、胃管、床单、供暖、通风和空调系统等［6］。还可引起早产儿的感染，近年来，国外相继报道了早产儿蜡样芽孢杆菌感染病例，住院早产儿和极低出生体重儿由于免疫系统发育不成熟及常需侵入性操作，如机械通气、血管内置管、鼻饲管等，极易发生感染［6］。

蜡样芽孢杆菌具有β内酰胺酶基因，可编码β内酰胺酶，因此对于青霉素、头孢菌素等β内酰胺类抗生素天然耐药，万古霉素为该菌致血流感染的首选治疗用药［5］。对于严重的侵袭性全身感染，多予万古霉素和氨基糖苷类或克林霉素联合治疗，全身性使用皮质类固醇激素的患者、住院患者和粒细胞减少患者合并蜡样芽孢杆菌菌血症时预后不良，血液系统患者恶性肿瘤和中性粒细胞减少以及蜡样芽孢杆菌感染的患者预后较差［7］。

案例总结

蜡样芽孢杆菌是一种常见的细菌，普遍存在于环境中。当培养标本中发现蜡样芽胞杆菌时，通常被忽略或视为污染菌。但是如果从一组血培养的两个培养瓶中都分离出芽孢杆菌，或从多次血培养中反复分离出芽孢杆菌，对于高危患者来说则可能是真正的病原菌，需引起重视。蜡样芽胞杆菌的感染重在预防，手卫生是防控的重要措施。强调严格的手卫生措施并规范有关操作流程十分必要，以避免蜡样芽胞杆菌感染。

参考文献

[1]洪灏.蜡样芽孢杆菌感染导致新生儿脓毒血症1例病例报告并文献复习[J].当代医学,2021,27(25):106-107.

[2]汪蓉. 基于新型二维材料的食源性致病菌光动力学杀灭控制机制研究[D].西北农林科技大学,2019.

[3]谢威,高世超,曹敬荣等.蜡样芽孢杆菌引起化脓性脑膜炎的病原学检测及文献复习[J].检验医学与临床,2016,13(14):2069-2071.

[4]王一玮,戎禾辰,郭忠红等.苏州地区蜡样芽孢杆菌感染31例临床特征分析[J].国外医药(抗生素分册),2023,44(02):141-145.

[5]王阳,王子凡,张静铮等.恶性血液病患者合并蜡样芽孢杆菌感染致多发脓肿1例并文献复习[J].中国感染与化疗杂志,2022,22(06):721-724.

[6]孟二艳, 徐发林, 王志军, 等. 早产儿蜡样芽孢杆菌败血症十例临床分析 [J] . 中华新生儿科杂志, 2022, 37(1) : 45-48.

[7]高陆，刘维佳，袁钟.恶性血液病合并血流感染患者病原菌分布及其预后影响因素[J].中国感染控制杂志，2022,21(09):891-898.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼