作者 | 谢冬梅1 潘智玲2

单位 | 柳州市人民医院：1.血液内科，2.检验科

前 言

淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（lymphoplasmacytic lymphoma/Waldenström macroglobulinemia，LPL/WM）是一种少见的惰性成熟B细胞淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例<2%。由小B淋巴细胞、浆样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴结和脾脏，并且不符合其他可能伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤诊断标准。当LPL侵犯骨髓同时伴单克隆IgM血症，则可诊断为WM。大约90%~95%的LPL是WM，还有约10%的患者不分泌IgM，此时不能称其为WM，而应称为淋巴浆细胞淋巴瘤。

案例经过

01

一般资料

患者，男，49岁。因“乏力2月余”于2020年8月7日入院。既往史：痛风、乙肝病史。

2月余前无明显诱因出现乏力，偶有活动后胸闷、心悸、咳嗽，无发热、咳痰，无盗汗，无头痛，无腹痛、腹泻，无血尿、茶色尿、黑便等不适。当地医院住院，发现血红蛋白43g/L，红细胞计数1.32×1012/L↓，血小板计数57×109/L↓，乳酸脱氢酶578U/L↑，铁蛋白1278.00ng/mL↑，脾大，予输血治疗后症状改善不明显。现为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“血象异常”收入院。自发病以来，精神良好，睡眠良好，食欲正常，大小便正常，体重下降约10kg。

入院查体：T:36.7℃，P:94次/分，R:次/分，BP:97/65mmHg；贫血貌。全身淋巴结未触及明显肿大。心肺查体无阳性体征。腹平软，脾肋下2cm可触及，肝肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

02

检查

1.血常规、电解质、肾功能、肝功能、心肌酶、免疫球三项定量、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、抗人球蛋白实验、EMA谱、补体、血沉、β2-微球蛋白。结果如下，图1-8：

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

EB病毒核酸<500（低于检测下限）copies/mL。巨细胞病毒抗体测定（IgM）正常。甲状腺功能[三项]：游离三碘甲状腺原氨酸1.94pmol/L↓，余正常。输血前三项均阴性。乙肝标志物定量测定：乙型肝炎表面抗原测定（定量）18.34ng/mL↑，乙型肝炎e抗体测定（定量）7.50U/mL↑，乙型肝炎核心抗体测定（定量）>13.20U/mL↑。动态红细胞沉降率（ESR）102mm/h↑。

2. 形态学检查

①外周血细胞形态学报告：红细胞形态可见缗钱状排列及聚集现象。白细胞形态：可见中性中幼、晚幼粒细胞，胞浆颗粒粗大；淋巴细胞增多，偶见胞浆偏深蓝色。血小板形态：血小板减少，形态大致正常。图9

图9 外周血细胞形态

②骨髓细胞形态学符合淋巴增殖性疾病骨髓象，考虑淋巴浆细胞瘤可能性大，建议做骨髓活检、免疫分型及MYD88基因检测。图10

图10 骨髓涂片(瑞吉染色×1000)

③骨髓穿刺病理活检：骨髓组织增生极度活跃（>90%)，一类小淋巴细胞样细胞弥漫增生（约占70%）；少许偏成熟阶段粒红系细胞散在分布，巨核细胞散在分布，分叶核为主；网状纤维染色（MF-1级）；免疫组化：CD3(-)、CD5部分（+)、CD20(+)、CD79a(+)、Bcl-2(+)、CD38（散在+)、CD138（部分+)、Kappa(-)、Lambda(+)、CD23(-)、CyclinD1(-)、CD10(-)、Bcl-6(-)、TdT(-)、CD34(-)、CD117(-)，结合免疫表型，符合B细胞淋巴瘤侵犯骨髓，考虑淋巴浆细胞淋巴瘤，请结合临床及MYD88基因检测协诊。WM相关MYD88和CXCR4基因突变分析：在CXCR4基因上检测到移码突变。图11

图11 骨髓病理HE染色

3. 基因检查

WM相关MYD88和CXCR4基因突变分析：在CXCR4基因上检测到移码突变。图12

图12 MYD88和CXCR4基因

4.颈、胸、全腹平扫+增强+三维成像（64排CT）：1.两肺上叶肺气肿、肺大疱。2.拟两肺下叶坠积性肺炎较前变化不大，两侧胸腔少量积液（新见）。3.脾脏增大；肝多发囊肿。4.主动脉硬化。5.颈部扫描未见异常征象。

5.腹部彩超：肝囊肿、胆囊结石、脾大。图13

图13 腹部彩超

案例分析

本例患者中年男性，头晕、乏力、消瘦起病，无骨痛。查体贫血貌，脾大，浅表淋巴结未触及肿大。血常规示全血细胞减少，重度贫血。免疫固定电泳：IgM+λ阳性。未发现肾功能不全，高钙血症，EMA提示ANA可疑阳性等。

外周血细胞形态学报告：红细胞形态可见缗钱状排列及聚集现象。淋巴细胞增多，偶见胞浆偏深蓝色。结果回报不支持免疫结缔组织病、再生障碍性贫血引起血细胞减少；骨髓接近干抽，行形态学及骨髓病理检查，标本不足够行免流式细胞学及染色体检查。

种种迹象考虑淋巴浆细胞淋巴瘤，有限的标本采用二代测序行MYD88 L265P突变及CXCR4基因突变检测。骨髓形态学及骨髓病理活检考虑淋巴浆细胞淋巴瘤可能，（MF-1级）。颈、胸、全腹平扫+增强+三维成像示脾大，未见其他受累病灶。CXCR4基因存在移码突变。未发现MYD88 L265P突变，结合患者病史、查体及相关检查，最终诊断淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症。

一般来说，MYD88 L265P突变基因的检出率，淋巴结和骨髓标本优于外周血。抽取骨髓需要保证足够多的细胞，ECWM共识推荐12–20 mL骨髓液，获取超过大于3×107细胞数。需要使用检测限至少为1×10−3 。

骨髓活检也可用于DNA提取和突变筛选，特别是在肿瘤细胞浸润率高的样本中。目前的数据表明，ddPCR是BM样本中MYD88检测最敏感的技术，其灵敏度为0.035 %。如何提高检出率，对于未经分选的骨髓样品，可选用AS-PCR或ddPCR检测技术。已经分选CD19阳性细胞的骨髓样品，可以选用Sanger测序或NGS提高检出率。

本例无淋巴结肿大，我们行骨髓标本检测，检测到CXCR4基因突变，未检测到MYD88 L265P突变。考虑有以下可能：

假阴性：患者骨髓干抽，骨髓细胞数少。更换穿刺部位，尽可能抽取10mL以上骨髓液。

可能存在不同的MYD88突变（M232T，S243N，V217F和R209C）变，可进一步评估MYD88基因的完整序列。

知识拓展

01

WM/LPL诊断标准：

WM/LPL无特异的形态学、免疫表型及遗传学改变，故WM/LPL的诊断是一个排他性诊断，需要紧密结合临床表现及病理学等检查结果进行综合诊断。

依据2003年第二届国际巨球蛋白血症工作组的定义，WM诊断标准如下：

1）血清中检测到单克隆性的IgM（不论数量）

2）骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯（不论数量）；

3）免疫表型：sIgM+，CD5-，CD10-，CD11c-，CD19+，CD20+，CD22+，CD23-，CD25+，CD27+，FMC7+，CD79a+，CD103-，CD38/138+。10%～20%的病例可表达CD5、CD10、或CD23，不能仅凭免疫表型排除WM；

4）除外其他已知类型的淋巴瘤。

5）MYD88 L265P突变在WM中的发生率高达90%以上，但其阳性检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例等有关。MYD88 L265P突变也可见于其他小B细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等。因此MYD88 L265P突变是WM诊断及鉴别诊断的重要标志，但非特异性诊断指标。

02

临床表现

1）肿瘤浸润引起。侵犯骨髓引起血细胞（白细胞、血小板、血红蛋白）降低，出现乏力；侵犯淋巴结，导致淋巴结/脾大；侵犯中枢神经系统导致Bing Neel综合症。

2）单克隆型IgM蛋白升高。高粘血症综合征（10%-15%），表现为鼻衄、头痛，、障碍等；侵犯神经元引起IgM神经病(约20%)；IgM冷球蛋白血症(< 5%)、冷凝集素病（< 10%)。

03

遗传学特点：

1）最常见的染色体异常是6q缺失（-6q或del6q），大约在30%—50%的WM/LPL患者发现，它与无症状WM进展为有症状WM直接相关。

2）其他常见的异常包括4种三体综合征（tri4）、tri18、del13q、tri12和del17p。7%的WM患者出现17p/TP53缺失，与预后不良有关。

3）超过15%的患者没有出现任何异常。

4）与多发性骨髓瘤 （MM） 和其他 B 细胞淋巴组织增生性疾病不同，WM 中没有一致的易位描述。

04

分子学特点：

1）Treon等人使用不同技术证实MYD88 L265P 突变存在于约95%的WM中。FIL_BIOWM在244名WM/LPL患者，有9名约4%的WM患者发现4种不同的MYD88突变（M232T，S243N，V217F和R209C）变。

2）CXCR4基因突变的发生率约为30%~40%，与MYD88 L265P基因突变基本重叠。CXCR4突变基本上是WM独有的，因为除少数MZL病例外。MYD88 L265P /CXCR4 WHIM 患者可能表现出更具攻击性的临床行为，对BTKi的反应较差。

3）约50%的WM存在其他基因突变。17%的WM患者发生了ARID1A突变，与更晚期的疾病有关。TP53突变在WM中罕见（8%），与生存率低有关。CD79A和CD79B突变可见于8%-12%的WM患者。两者都是BCR通路的组成部分，在促进WM的MYD88定向突变进展中具有独立作用。

05

发病机制

1）MYD88基因可以通过IRAK4和TRAF6，启动NFκB信号通路。当MYD88 L265P突变后，可以募集磷酸化的BTK，通过旁路途径直接活化下游NFκB信号通路而不需要上游信号刺激，这就是BTK抑制剂有效性较高的原因。

2）CXCR4突变后可以直接活化PI3K等信号通路，给细胞提供生长发育所需信号。因此CXCR4基因突变的患者使用BTK抑制剂疗效可能会降低。

06

治疗情况

1）WM/LPL是一种惰性、不可治愈的血液肿瘤疾病，早期无症状患者，不予化疗，每3—6个月随访一次，行血常规、IgM水平等的检查。

2）治疗指征：出现症状性高黏滞血症、周围神经病变、器官肿大、淀粉样变性、冷球蛋白血症、冷凝集病、疾病相关的血细胞减少、髓外病变或巨大淋巴结。

3）NCCN指南更新的关于巨球蛋白血症的治疗推荐为，对于WM的患者首选参加临床研究，其次优先的治疗方案包括BR 、伊布替尼±R/泽布替尼、RCD、VRd/IRd。其他方案还包括苯达莫司汀；硼替佐米±R、硼替佐米+地塞米松等。

心得体会

目前最常见的血液系统疾病三系减少主要见于：再生障碍性贫血、急性白血病、MDS、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化等；不常见的主要见于：感染性贫血、免疫相关性全血细胞减少症、PNH、实体瘤转移、系统性红斑狼疮、低增生性白血病、脾功能亢进等。本例患者属于罕见淋巴浆细胞淋巴瘤引起三系减少。仔细询问病史未发现有继发血细胞减少的非血液病病史，有脾大，三系减少，网积红细胞比值升高，正细胞性贫血，无肾功能不全，无高钙血症，球蛋白升高，免疫固定电泳：IgM+λ阳性。外周血未见原始细胞及病态造血细胞，淋巴细胞增多，除外常见引起血细胞减少疾病，及时完善骨髓形态学、病理、基因等检查，做到早发现、早诊断、早治疗。

参考文献

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[3]D Krzisch, N Guedes, C Boccon-Gibod, et al.Cytogenetic and molecular abnormalities in Waldenström's macroglobulinemia patients: Correlations and prognostic impact Am J Hematol, 96 (12) (2021), pp. 1569-1579

[4]C Jiménez, E Sebastián, MC Chillón, et al.MYD88 L265P is a marker highly characteristic of, but not restricted to, Waldenström's macroglobulinemia Leukemia, 27 (8) (2013), pp. 1722-1728

[5]ZR Hunter, L Xu, G Yang, et al.The genomic landscape of Waldenstrom macroglobulinemia is characterized by highly recurring MYD88 and WHIM-like CXCR4 mutations, and small somatic deletions associated with B-cell lymphomagenesisBlood, 123 (11) (2014), pp. 1637-1646

[6]D Drandi, E Genuardi, I Dogliotti, et al.Highly sensitive MYD88(L265P) mutation detection by droplet digital polymerase chain reaction in Waldenstrom macroglobulinemia Haematologica, 103 (6) (2018), pp. 1029-1037

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼