一、案件背景

君审律所当事人于2019年通过水滴保平台投保HNCC保险公司的“水滴百万医疗险”，并于2022年续保，保险期间为2022年11月23日至2023年11月22日。2023年7月，当事人因胃部不适就医，经空军军医大学第二附属医院（唐都医院）诊断为胃恶性肿瘤（II期），并伴有轻度贫血、淋巴结继发性恶性肿瘤可能性大等病症。随后，当事人多次住院治疗并产生高额医疗费用。

根据保险合同约定，该疾病属于保险责任范围，但当事人向HNCC保险公司申请理赔时，保险公司以未披露的拒赔理由拒绝赔付。当事人遂委托北京君审律师事务所韩玉龙律师（咨询点头像）提起诉讼，要求HNCC保险公司支付医疗保险金38,276.15元，并承担诉讼费用。

二、争议焦点

保险公司拒赔依据是否成立？

调解书未明确HNCC保险公司拒赔的具体理由，但实务中常见的拒赔理由可能包括：

未如实健康告知（如投保时未披露既往病史）；

疾病不符合条款定义的重大疾病标准；

治疗方式或药物不在承保范围内。

本案中，当事人所患**胃恶性肿瘤（II期）**通常符合重大疾病保险的理赔标准，因此HNCC保险公司的拒赔行为可能存在争议。

律师如何突破保险公司拒赔？

全面梳理保险合同条款，确认疾病是否在保障范围内；

整理完整的医疗记录，证明治疗的必要性及费用合理性；

依据《保险法》第23条，主张保险公司应在合理期限内核定并赔付，否则应承担违约责任。

三、案件结果

经西安市未央区人民法院主持调解，双方达成如下协议：

解除原保险合同；

HNCC保险公司向当事人支付医疗保险金33,180.15元（较原诉讼请求减少5,096元，可能系协商让步）；

若HNCC保险公司未按期支付，当事人可申请强制执行；

案件受理费378元由当事人承担。

四、案例启示

投保时务必仔细阅读条款，特别是健康告知、免责条款及理赔条件；

遭遇保险拒赔时，应第一时间收集证据（如医疗记录、保险合同、拒赔通知书等）；

专业律师介入可提高胜诉概率，律师可通过法律分析、谈判或诉讼方式争取合理赔付；

调解是高效解决保险纠纷的途径之一，既能缩短维权周期，也能降低诉讼成本。

五、结语

本案中，HNCC保险公司最初拒赔，但在韩玉龙律师（咨询点头像）介入后，通过诉讼及调解程序，当事人最终获得大部分理赔款。该案例表明，保险公司的拒赔决定并非不可挑战，投保人应积极运用法律手段维护自身权益。