五种泻心汤，同治心下痞，证机各不同|伤寒论|同治|寒热|心下痞|汤主|泻心汤

医圣张仲景在《伤寒论》中，立泻心汤方有五种之多。清代医家柯韵伯一语道破其中关键：“半夏泻心、甘草泻心，皆下后伤气之过也。生姜泻心，因于饮食；大黄泻心，因于内热；附子泻心，因于外寒。证既不同，药亦各异也。”这番话，精准点出了五方虽同治“心下痞”，但其来路与本质，判然有别。

痞证的核心，是病人自觉心下胃脘部满闷堵塞，按之却柔软不痛。《伤寒论》第154条明言：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”这就把痞证与结胸证等按之硬痛的实邪阻滞，划清了界限。痞证的病机，关键在于“气”的不畅，仲景称之为“但气痞耳”。然同是气痞，成因有上下内外之别，虚实寒热之异。

半夏泻心汤与甘草泻心汤，皆为“下后伤气之过”的典型。

这源于医者误用攻下之法。太阳病本该汗解，反用下法，徒伤脾胃阳气，表热内陷。中焦斡旋失司，气机壅塞成痞。如第149条所述：“伤寒五六日，呕而发热者……而以他药下之……心下满而硬痛者，此为结胸……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”此方辛开苦降，重用半夏散结消痞，合干姜温中，芩连泄热，参枣草补虚。若见下利日数十行，完谷不化，心烦不安，是脾胃虚损更重，如第158条所言：“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满……甘草泻心汤主之。”此方即半夏泻心汤加重炙甘草用量，重在补中虚以缓其急迫。

生姜泻心汤，是因“饮食”而发。

病机关键是胃虚食滞，水气不化。患者除心下痞硬外，必有干噫食臭、腹中雷鸣、下利的典型表现。《伤寒论》第157条记载：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”这是病后胃气未复，饮食不节所致。其方乃半夏泻心汤减干姜之量，加四两生姜为君，既和胃消食，又散寒行水，直指病根。

大黄黄连泻心汤，是因子“内热”。

此证离经之热郁于中焦，无形无质，纯属实热。证见心下痞，按之濡，其脉关上浮，烦渴，苔黄，或见吐血、衄血。第154条点明此方脉证。方用麻沸汤（滚开水）渍药须臾，绞汁而服，取其气轻味薄，清泻上部虚热而不伤胃气，其意深远。

附子泻心汤，是因子“外寒”。

此证热痞于内，表阳虚于外，乃寒热交错之格。主证为心下痞，而复恶寒汗出。《伤寒论》第155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”恶寒汗出，无头痛发热，非太阳表证，实为表阳不固。治当寒热异其性，生熟异其用。以三黄渍取轻清之气，专泄内热；另煎一枚附子汁兑入，温经扶阳。一温一清，并行不悖，是经方攻补寒热并用的极致典范。