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一、中国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》：

1、血清HBV DNA阳性（推荐使用高灵敏度检测技术），ALT持续异常（>正常范围），且排除其他原因所致ALT异常，建议抗病毒治疗。

（导致ALT升高的常见原因包括：其他病原体感染、药物性肝损伤、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、全身系统性疾病累及肝脏等。）

2、血清HBV DNA阳性、无论ALT水平高低，有下列情况之一者建议抗病毒治疗。

（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或肝癌家族史；

（2）年龄>30岁；

（3） 无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）

（4） HBV相关肝外表现（如 HBV相关性肾小球肾炎等）。

二、特殊类型抗病毒：

1、母婴阻断：妊娠中晚期 HBV DNA 定量 >2×10^5 IU/ml，在充分沟通并知情同意的基础上，于妊娠第24～28 周开始应用 TDF 抗病毒治疗。

2、存在肝硬化、肝癌，只要HBsAg阳性，建议抗病毒并终身服药；

3、 所有接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的患者，开始治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或 HBV DNA。对于 HBsAg 或 HBV DNA阳性者，在开始相关治疗前至少1周、特殊情况可同时应用抗病毒治疗。

4、对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，建议应用抗病毒治疗；

5、若准备使用干扰素，有追求临床治愈的打算，排除备孕、怀孕，只要表面抗原阳性，均可以使用干扰素抗病毒治疗。

6、儿童：

1-7岁：对于 HBeAg 阳性的慢性 HBV 感染儿童，若年龄为 1 ～ 7 岁，在与监护人充分沟通且获取知情同意的前提下，应考虑积极抗病毒治疗 。

7-14岁：对于ALT持续异常（>正常范围），肝硬化，在与监护人充分沟通且同意的情况下，均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。

1岁及以上儿童可考虑普通干扰素α治疗；2岁及以上儿童可选用ETV或TDF治疗；5岁及以上儿童可选用 Peg-IFN-α-2a；12 岁及以上儿童可选用 TAF 治疗。

三、WHO《慢性乙型肝炎的预防、诊断、护理和治疗指南（2024）》

针对CHB的治疗建议适用于所有成年人和青少年(年龄≥12岁)，包括孕妇以及育龄女性，条件如下：

1) 对于有明显纤维化(≥F2)的证据(基于APRI评分>0.5或瞬时弹性成像值>7 kPa)，或有肝硬化(F4)的临床证据(APRI评分>1或瞬时弹性成像值>12.5 kPa)的患者，不论HBV DNA或ALT水平如何，均推荐治疗。

2) 对于HBV DNA >2000 IU/ml且ALT水平高于正常上限(ULN，成年和未成年男性为30 U/L，成年和未成年女性为19 U/L)的患者，建议治疗。对于青少年，应基于6-12个月内至少两次ALT>ULN。

3) 对于具有以下情况的患者，无论APRI评分或HBV DNA或ALT水平如何，均推荐治疗：

① 感染了其他病毒(如HIV、丁型或丙型肝炎)；

② 有肝癌或肝硬化的家族史；

③ 使用免疫抑制剂(如长期使用类固醇、实体器官或干细胞移植)；

④ 合并其他疾病(如糖尿病或代谢异常相关脂肪性肝病)；

⑤ 或存在肝外表现(如肾小球肾炎或血管炎)。

4) 在无法进行HBV DNA检测的情况下，ALT水平持续异常(定义为在6-12个月期间，未指定间隔内两次ALT值高于ULN)的患者，建议治疗。

注释：APRI评分计算公式为：APRI=｛［AST/正常值上限（upper limit of normal，ULN）］/血小板计数（109 /L）｝×100

四、尚存争议点：

（一）中国指南中血清HBV-DNA阳性并没有明确定义。

指南中对HBVDNA描述:“ HBV DNA定量：主要用于评估HBV感染者病毒复制水平，是抗病毒治疗适应征选择及疗效判断的重要指标。随着检测试剂灵敏度的提高，目前定量下限可达10～20 IU/ml甚至更低。”故，指南中HBV-DNA阳性多指＞20IU/ml。

（二）

1、WHO的指南跟中国的还是有差异。不过，WHO是针对全球的情况，比如其中关于无法检测HBV-DNA的情况。这主要针对非洲，而这个在国内是不可能出现的。乙肝病友启动抗病毒前，100%会测HBV-DNA，甚至高精度乙肝DNA。

2、APRI评分、瞬时弹性成像值对肝纤维化的反应，就有待磋商。而根据这个本身就存在争议的指标，来评估是否启动抗病毒，就更需要讨论了。在乙肝这块，WHO的权重相对来说，可能还是有待进一步讨论。

3、生育问题：

① 女性：妊娠中晚期 HBV DNA 定量 >2×10^5 IU/ml，在充分沟通并知情同意的基础上，于妊娠第24～28 周开始应用 TDF 抗病毒治疗。建议 HBeAg阳性慢性HBV感染者（免疫耐受期）母亲于产后可考虑即刻或1～3个月时停药。

② 男性：男性患者抗病毒治疗相关生育问题：应用干扰素α治疗的男性患者，应在停药后 6 个月方可考虑生育；应用NAs 抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明 NAs 治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。

以上是《指南》中的描述。但目前大部分都是晚婚晚育，很多都是年龄大于30岁，才考虑生育问题。这与《指南》中，HBV-DNA阳性，年龄＞30岁就推荐抗病毒，存在矛盾。故，未育、ALT、B超均正常，可以兼顾考虑抗病毒药物对生育影响的问题。

参考文献：

1、慢性乙型肝炎防治指南（2022年版），中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学会

2、阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程（2021年），中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学会

3、儿童慢性乙型肝炎防治专家共识（2024年），中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学会